X
تبلیغات
مرکز شبانه روزی بیماران اعصاب و روان - پنومونی Penumonia

پنومونی Penumonia

مجاری تنفسی

 مجاری تنفسی فوقانی : علائمی را که در این نواحی می توان دید عبارتند از ؛ رینوره ؛ گلودرد ؛ سرفه ؛ آبریزش دهان ؛ استریدور ؛ تریسموس ؛ درد سینوسی ؛ دندان درد ؛ خشونت صدا = و در معاینه ی بالینی :  احتقان بینی ؛ اریتم حلق ؛ بزرگی لوزه ها  با اگزودا ؛ اپی گلوت قرمز و متورم ؛ لنفآدنوپاتی گردنی .

گوش : علائمی را که در این نواحی می توان دید : گوش درد ؛ ترشح از کانال گوش که رنگ کرم تا خاکستری و بد بو را دارد ؛ تورم و قرمزی پرده ی صماخ . پارگی و یا سوراخ شدگی پرده ی گوش .

مجاری تنفسی تحتانی : سرفه ؛ درد قفسه ی سینه ؛ تنگی نفس ؛ تولید خلط ؛ سیانوز ؛ تاکی پنه ؛ کراکل ؛ ویز ؛ کاهش موضعی صداهای تنفسی ؛ رتراکسیون بین دنده ای ؛ سوپرا و اینفرا کوستال .

 پنومونی بنا به تعریف ؛ به التهاب پارانشیم ریه گفته می شود ؛ عفونت مجاری تنفسی تحتانی که راه های هوایی و پارانشیم را با ایجاد کانون مجاور در فضاهای آلوئولی درگیر می کند ؛ که علت آن می تواند عامل میکروبی و یا ویروسی و یا حتی قارچی باشد ؛ که از نظر بالینی ؛ با حمله ی حاد سرفه که همراه تب و یا بدون تب بروز می کند ؛ کودک و یا شیرخوار تاکی پنه ( افزایش تعداد تنفس ) دارد . واژه ی عفونت مجاری تنفسی تحتانی ؛ اغلب در باره ی برونشیت و برونشیولیت و پنومونی و یا هر گونه ترکیبی از این سه به کار می رود که افتراق بالینی آن ها از یکدیگر دشوار است . پنومونیت : به معنی التهاب ریه است . وجود تاکی پنه بسیار مهم ؛ در تشخیص عفونت های تنفسی حاد تحتانی ؛ مثل پنومونی می باشد . البته تب و تاکی پنه برای تشخیص پنومونی در اطفال از حساسیت بالایی برخوردار است ولی اختصاصی برای فقط این بیماری نیست ؛ ولی شنیدن رال ریوی و وجود درد پلورتیک برای پنومونی اختصاصی است ولی برای تشخیص از حساسیت کمتری برخوردار است . لذا وجود تب و تاکی پنه و رال ریوی و درد پلورتیک ؛ تشخیص قطعاً پنومونی است . بیماری های حاد دستگاه تنفسی مثل پنومونی حاد ؛ علت 20 % مرگ و میر کودکان بوده و در متولدین زنده ی زیر 5 سال در 1000 تولد ؛ 12 نفر به این علت می میرند . ولی بیشتر کودکان بطور کامل و به سرعت از پنومونی بهبود می یابند . و ممکن است 6 تا 8 هفته طول بکشد تا نمای رادیوگرافی طبیعی شود . در مواردی که بیماری پنومونی بیشتر از یک ماه طول بکشد و یا عود کننده باشد ؛ بایستی به دنبال بیماری های زمینه ای مثل فیبروز کیستیک بگردیم و یا با پنومونی آدنوویروسی ؛ کودک دچار برونشیت انسدادی می شود . گاهی فرایند هایی که بیماری مزمن شده بوجود می آورد ؛ بافت اسکار جایگزین راه های هوایی کوچک می شود و منجر به کاهش حجم ریه و کمپلیانس آن می گردد .

 پنومونی در كودكان بر اساس معيارهای مختلفی قابل تقسيم بندی مي باشد . اين تقسيم بندی ها جهت تصميم گيری در مورد اداره ودرمان بيماری كاملا كاربردی می باشند .پنومونی بر اساس منشاء عفونت ،عامل ميكروبی، روند بالينی، محل درگيری، شدت بيماری و وجود و يا عدم وجود عارضه همراه آن به انواع مختلف تقسيم می شود .

 تقسیم بندی پنومونی بر اساس محل آناتومیک درگیری به یکی از چند نوع زیر تقسیم می شود :

 پنومونی لوکال : یا مدور ( Round ) ؛ لوبار ؛ و یا سگمنتال ؛ که درگیری محدود به یک قسمت و یا یک لوب از ریه می شود .

پنومونی اینترستیشیال : پنومونی با درگیری بافت بینابینی ( بافت های بین آلوئلی و یا دیواره های آلوئلی و یا بافت های پری برونشیال و اینترالوبار ) ریوی که معمولاً گرفتاری به صورت منتشر و دو طرفه است .

برونکوپنومونی : در این نوع درگیری علاوه بر آلوئول ها ؛ درگیری برونش ها و خصوصاً برونش های انتهایی نیز دیده می شود .

تقسیم بندی بر اساس منشاء عفونت

Community Acquired : پنومونی اکتسابی از جامعه که با توجه به منشاء کب بیماری با مقاومتهای آنتی بیوتیکی کمتری همراه است .

Hospital Acquired : پنومونی اکتسابی از بیمارستان و مکانهای نگهداری شیرخوران و بچه های سرراهی مثل شیرخوارگاه آمنه ؛ که با توجه به منشاء بیمارستانی عفونت بوجود آمده ؛ با مقاومت های آنتی بیوتیکی بیشتری همراه است و این مقاومت دارویی در حال حاضر با توجه به نوع درمان های غلط و روال غیراستاندارد درمانی توسط پزشکان معالج در مکان هایی مثل شیر خوارگاه آمنه رو به افزایش نیز می باشد . 

 تقسیم بند ی پنومونی بر اساس روند بالینی

Typical pneumonia : پنومنی تیپیکال ؛ که معمولاً با شروع ناگهانی ؛ تب بالا ؛ و انفیلتراسیون  لوکال در عکس سینه دیده می شود و توسط باکتری های معمول مانند پنوموکوک و همو فیلوس آنفلوآنزا ایجاد می گرددوپاسخ به درمان با آنتی بیوتیک های بتالاکتام مناسب است .

Atypical pneumonia :پنومونی آ تی پیکال که در این نوع پنومنی معمولاً بیماری سیر تدریجی داشته ؛ تب معمولاً بالا نیست ؛ ضایعات ریوی در گرافی سینه از نوع منتشر بوده وتوسط عوامل غیر باکتریایی معمول مانند ویروس ها ؛ مایکوباکتریوم ها ؛ قارچها و مایکوپلاسما ؛ کلامیدیا ها و غیره ایجاد می شود . و پاسخ مناسبی به درمان با آنتی بیوتیک های بتالاکتام نمیدهد .

تقسیم بندی پنومونی بر اساس عارضه ی بیماری

پنومنی بدون عارضه ( noncomplicated pneumonia ) : پنومونی هایی که عارضه ی خاصی نداشته و روند بهبودی سریعی دارند .

پنومونی با عارضه ( complicated pneumonia ) : پنومونی هایی که با عوارضی مانند پلورزی ؛ آمپیم ؛ پنوموتوراکس و آتلکتازی های وسیع و یا آبسه همراه هستند که معمولاً روند بهبودی در این موارد کند می باشد .

تقسیم بندی پنومونی بر اساس پیشنهاد WHO

بدون پنومونی ( no pneumonia ) : که با وجود سرفه و دیگر علائم تنفسی فوقانی بدون وجود تاکی پنه و دیسترس تنفسی در کودک مشخص می شود .

پنومونی خفیف ( mild pneumonia ) : که با وجود علائم تنفسی به همراه تاکی پنه بدون دیسترس تنفسی در کودک مشخص می گردد .

پنومونی شدید ( sever pneumonia ) : که با وجود علائم تنفسی به همراه تاکی پنه و وجود دیسترس تنفسی به صورت رتراکسیون عضلات فرعی تنفسی در کودک مشخص می گردد .

پنومونی خیلی شدید ( very sever pneumonia ) : که با وجود علائم پنومونی شدید در کودک به اضافه ی یکی از علائم کاهش سطح هوشیاری ؛ تشنج ؛ و یا سیانوز شدید تظاهر می کند .

اتیولوژی ( سبب شناسی )

همانطوری که ذکر شد ؛ عوامل عفونی در ایجاد پنومونی ؛ مانند ؛ عوامل باکتریال ؛ وایرال ؛ پروتوزوئر و غیره مانند حساسیت های شدید می باشند . البته حدود 25 درصد موارد هیچ علتی را نمی توان برای پنومونی ایجاد شده در نظر گرفت . و در مواردی هم ممکن است دو میکروب در ایجاد پنومونی نقش داشته باشند . و در حدود 41 درصد پنومونی ها ؛ که باعث بستری فرد بیمار می شوند ؛ دو یا چند میکروارگانیسم به عنوان عامل اتیولوژیک آن ها شناسایی شده اند .

ویروس ها :

ویروس ها شایع ترین علل پنومونی در بچه های کوچکتر می باشند . که با افزایش سن از شیوع آن ها کاسته  می شود . ویروس های مهم عامل پنومونی در کودکان شامل RSV ؛ آنفلوآنزا و رینوویروس ها هستند . عوامل دیگری مانند آدنوویروس ها ؛ پاراآنفلوآنزا ؛ آنتروویروس ها و کروناویروس ها در درجه ی بعدی قرار دارند . اخیراً متاپنوموویروس انسانی هم جزو علل مهم پنومونی ویروسی مشخص شده است . البته عامل ویروسی مهم سرخک که یکی از مهمترین و شدید ترین پنومونی های ویروسی محسوب می گردد در کشور ما به علت پوشش واکسیناسیونی وسیع در حال ریشه کنی است .

استرپتوکوک پنومونیه :

پنوموکوک شایع ترین علت پنومونی باکتریال در همه مراحل زندگی انسان بجز دوره ی نوزادی می باشد . پنوموکوک معمولاً بصورت پنومونی تیپیک لوکال تظاهر می کند اما می تواند به فرم های دیگری مانند پنومونی با افیوژن یا پنومونی های اینترستشیال دیده شود . استفاده ی روتین از واکسن هفت ظرفیتی پنوموکوک در بعضی از کشورهای پیشرفته باعث کاهش پنومونی ناشی از آن شده است به طوری که در یک مطالعه ی گسترده شیوع پنومونی اثباط شده با رادیولوژی تا 35 درصد کاهش نشان داده است .

هموفيلوس آنفلوانزا:

يكي ديگر از دو علت مهم پنوموني باكتريال خصوصا در كودكان زير5 سال مي باشد و تظاهرات كلينيكي آن از پنوموكوك غير قابل افتراق است بطوري كه علائم آن از عفونت خفيف تا شديد متفاوت مي باشد. به علت مصرف واكسن كنژوگه هموفيلوس آنفلوانزا تيپ ب در كشورهاي پيشرفته، به طور قابل ملاحظه اي از عفونت هاي تهاجمي ناشي از آن از جمله پنوموني كاسته شده است. و البته در اين كشورها و nontypable همچنان هموفيلوس آنفلوانزا نوع خصوصا در كشورهاي در حال توسعه بعنوان عامل مهم پنوموني مي باشد و اين عامل برخلاف تيپ ب آن كه مي تواند بدنبال باكتريمي ريه را درگير نمايد معمولا بدنبال آسپيراسيون مجاري فوقاني تنفسي ايجاد پنوموني مي نمايد . با توجه به مطالعه اخير در كشور و شيوع بالاي كلونيزاسيون هموفيلوس انفلوانزا تيپ ب در مخاط اروفارنكس كودكان در مهد كودك هاي مورد مطالعه  بنظر مي رسد همچنان اين ميكروب يكي از علل مهم  پنوموني كودكان ايراني باشد.  

استافيلوكوك اورئوس:

پنوموني ناشي از آن معمولا در سنين اوليه شيرخوارگي و معمولا بدنبال يك عفونت ويروسي اوليه خصوصا ويروس آنفلوانزا ايجاد مي گردد. پنوموني معمولا شديد و با شروع ناگهاني است و پيشرفت آن برق آسا و همراه باآمپيم و آبسه و تشكيل پنوماتوسل هاي پراكنده در ريه مي باشد. در بچه هاي بزرگتر ممكن است سير باليني و % راديولوژيكي آن تفاوتي با ديگر علل باكتريال نداشته باشد. 75 موارد اوليه اين نوع پنوموني بر اساس يك مشكل زمينه اي در كودك ايجاد مي شود كه 65 % موارد آن يكطرفه وعمدتا زير يك سال ديده مي شود . نوع ثانويه آن معمولا دو طرفه بوده و بخاطر انتشار عفونت از محل ديگري به ريه رخ مي دهد.

استرپتوكوك گروه A

پنوموني ناشي از اين اين ميكروب در كودكان نادر است. از مشخصات آن نكروز وسيع مخاط مجاري تنفسي همراه ادم وخونريزي است كه باعث طولاني شدن تب در اين بيماران براي روزها( گاهي حتي تا ده روز)  با وجود درمان مناسب مي باشد .  پلورزي و پنوماتوسل نيز بدنبال اين پنوموني ديده مي شود.

باسيل هاي گرم منفي روده اي :

پنوموني با اين عوامل ميكروبي معمولا در دوران نوزادي و يا بدنبال نقص ايمني زمينه اي در كودك ديده مي شود. البته بندرت در كودكان طبيعي نيز ديده مي شود. پنوموني با كلبسيلا پنومونيه ، پنوموني شديد همراه با تب و لرز به صورت يك پنوموني نكروزان و با تخريب بافتي شديد همراه است. پنوموني با پسودوموناس آئروژنوزا يك مشكل مهم در كودكان با فيبروز كيستيك ( CF ) می باشد .

باكتري هاي بي هوازي:

اين دسته باكتري ها معمولا بدنبال پنوموني آسپيراسيون در سنين بعد از رويش دندان ها ديده مي شوند كه معمولا سير باليني آهسته داشته و در صورت عدم درمان منجر به آبسه ريوي مي شوند.

مايكو پلاسما پنومونيه:

احتمالا شايعترين علت پنوموني آتي پيك خصوصا در كودكان بعد از 5 سال مي باشد .  معمولا در عكس ريه بصورت انفيلراسيون پراكنده ديده مي شود كه گهگاه به صورت پنوموني اينترستيشيال دو طرفه مي باشد. ندرتا پنوموني لو بر هم ديده مي شود. تظاهرات خارج ريوي به طور شايع بصورت تظاهرات پوستي، عصبي، قلبي و خوني ديده مي شوند. به طوريكه 25 درصد بيماران بستري با عفونت مايكو پلاسما، علائم خارج ريوي در طي روند بيماري پيدا مي كنند.

 عفونت های كلاميديايی:

هر سه نوع كلاميديا جزو علل مهم پنومونی هاي آتي پيك مي باشند. كلاميديا تراكوماتيس علت شايع پنوموني بدون تب و معمولا دو طرفه در شيرخواران زير 4ماه مي باشد كه عمدتا راه انتقال ترشحات واژينال مادر آلوده مي باشد. كلاميديا پنومونيه نيز يك علت مهم پنومونی های آتی پيك در سنين مدرسه و نوجواني است. اپيدميولوژی آن بسيار شبيه مايكو پلاسما پنومونيه بوده ودر اكثر موارد بدون علامت است و نهايتا كلاميديا پسيتاسي كه معمولا بدنبال تماس با پرندگان منتقل مي شود و مي تواند باعث تب بالا، لرز و سردرد شديد شود. افزايش آنزيم های كبدی و آلكالن فسفاتاز از مشخصات اين پنومونی نادر در بچه هاست.

يافته هاي باليني

علائم و نشانه هاي پنوموني بر حسب نوع پاتوژن، سن بيمار و شدت بيماري متفاوت است به طوري كه در شيرخواران كوچك علائم ممكن است غير اختصاصي و يافته هاي باليني كم باشد. اصولا علائم و نشانه هاي پنوموني در بچه ها را مي توان به پنج دسته تقسيم نمود: علائم غير اختصاصي، علائم عمومي درگيري مجاري تنفسي تحتاني، علائم اختصاصي پنوموني، علائم درگيري پلور و علائم خارج ريوي .

1 - علائم غير اختصاصي : اين علائم شامل تب، لرز، سردرد، بيحالي، بيقراري و بي اشتهايي است.

2 - علائم عمومي درگيري مجاري تنفسي تحتاني: اين علائم شامل سرفه ؛ كه معمولا در ابتدا بدون خلط و سپس خلط دار مي گردند)، تاكي پنه (كه يك يافته باليني حساس و اختصاصي در تشخيص پنوموني اطفال مي باشد) و علائم ديسترس تنفسي كه شامل گرانتينگ يا ناله تنفسي ؛ كه بعلت نزديك شدن طناب هاي صوتي به هم و ايجاد تنفس صدادار هنگام بازدم مي باشد؛  استفاده از عضلات فرعي تنفسي به صورت رتراكسيون عضلات بين دنده اي ، زير دنده اي و فوق دنده اي است، زنش پره هاي بيني  (nasal flaring)و در موارد شديدتر سيانوز مركزي از ساير علائم عمومي محسوب مي شوند. 3 - علائم اختصاصي پنوموني: از علائم مهم سمعي ريه ممكن است بصورت كاهش صداهاي تنفسي ، برونكوفوني ( افزايش شدت سمع consolidation fine و در ناحيه خصوصا در انتهاي دم از جمله علائم اختصاصي است كه crackle البته در بچه هاي كوچكتر و بويژه شيرخواران كوچك علائم سمعي قابل اطمينان نيستند. در دق ريه بصورت ماتيته و تغييرات ميزان در (tactile & vocal fremitus) لرزش لمسي و صوتي لمس از ديگرعلائم هستند. درد سينه بطوريكه باعث تنفس سطحي تر در كودك گردد وممكن است كودك بر روي ريه طرف مبتلا بخواهد از ديگر علائم مهم هستند. ويزينگ در سمع معمولا مخالف تشخيص پنوموني است ولي گهگاه در پنوموني هاي آتي پيك شنيده مي شود . ديستانسيون شكمي خصوصا در بچه هاي كوچكتر بعلت بلع هوا يا ايلئوس نيز ممكن است ديده شود.

4 –friction rub    علائم درگيري پلور: درد سينه و سمع مراحل اوليه پلورزي و ايجاد ديس پنه و كاهش علائم سمعي در مراحل شديد آن ، تحريك پلور در قسمت هاي تحتاني توام با درد شكم وگاهي شكم حاد و تحريك پلور در قسمت هاي فوقاني همراه با علائم تحريك مننژ از علائم درگيري پلور مي باشند.وجود افيوژن پلور همراه پنوموني تا 6 برابر احتمال وجود عفونت باكتريال را بيشتر مي كند.

5 - علائم خارج ريوي: علائم خارج ريوي كه عمدتا در پنومونيه هاي آتپيك ديده مي شود مي تواند بصورت گلودرد، سردرد، علائم پوستي ( بثورات جلدي مانند اريتم مولتي فرم، اريتم ندوزوم، كهير و استيون جانسون ) ، علائم گوشي( اوتيت مياني )، علائم عصبي ( مانند مننژيت آسپتيك، انسفاليت، آتاكسي و ميليت عرضي )، علائم خوني ( آنمي همولتيك ) و ترو مبوسيتوپني)، علائم گوارش (افزايش آنزيم هاي كبدي، اسهال و استفراغ)، علائم قلبي ( ميوكارديت و پريكارديت )، علائم روماتولوژی ( ميالژي و پلي آرتريت  ) همراه با علائم ريوي باشند. افزايش تعداد تنفس ( تاكي پنه ) در كودكان يك يافته حساس و اختصاصي در تشخيص پنوموني بچه ها است. تعداد تنفس شود.

 تاكي پنه در سنين مختلف طبق تعريف عبارت است از:

در دوران نوزادي : تعداد تنفس بيش از 60 بار در دقيقه

در شيرخوارگي  از 2 تا 12 ماه  : تعداد تنفس بيش از 50 بار در دقيقه

در بچه هاي يك تا 5 سال : تعداد تنفس بيش از 40 بار در دقيقه

در بچه هاي بزرگتر از 5 سال : تعداد تنفس بيش از 30 بار در دقيقه

تشخيص :

در بیشتر موارد ؛ یافتن ارگانیسم مسئول پنومونی های اکتسابی از جامعه ؛ ضرورتی ندارد و تشخیص پنومونی در اصل یک تشخیص کلینیکی و با معاینات بالینی است . و تنها در موارد خاصی مانند : بعضی از موارد پنومونی های شدید و فولمینانت و پنومونی هایی که به همراه عارضه هایی همچون آمپیم و یا آبسه ی ریوی باشد ؛ و یا پنومونی های پیشرونده ای که به درمان های اولیه پاسخ نداده و یا پنومونی هایی که به همراه بیماری های زمینه ای مثل CF همراه باشد ؛ و یا به همراه نقص ایمنی ؛ تعیین میکروارگانیسم مسئول ضروری است . در کودکان زیر 6 سال معمولاً تهیه ی خلط معمولاً دشوار است بطوری که در اکثر موارد برای تهیه ی خلط ؛ از نبولایزرهای حاوی سالین هیپرتونیک استفاده می شود . نمونه ی خلط وقتی مناسب می باشد که تعداد سلول های گلوبول های سفید ( PMN ) بیشتر از 10 و تعداد سلول های اپی تلیال کمتر از 25 در هر میدان میکروسکوپی با بزرگنمایی 10 ( LPF ) باشد . تهیه ی نمونه از ترشحات نازوفارنکس جهت ارزیابی آنتی ژنی و یا کشت میکروارگانیسم ؛ به علت احتمال کلونیزاسیون طبیعی در آن ناحیه ؛ قابل اطمینان نمی باشد . و تنها در موارد خاصی مانند بعضی از عفونت های ویروسی مثل RSV و یا آنفلوآنزا بکار می رود . تهیه ی نمونه از گلو و اوروفارنکس معمولاً در تعیین عامل اتیولوژیک پنومونی مفید نیست .

استفاده از روش هاي تهاجمي مانند برونكوسكوپي وتهيه لاواژبرونکوآلوئولار ؛ يا بيوپسي بسته يا باز ريه در موارد خاص به عنوان تست های استاندارد طلائی گاهی جهت تشخیص قطعی و درمان مناسب ضروری است . كشت خون يا مايع پلور در صورت ايجاد پلورزي هم كمك كننده است.  يافتن ميكروب در خون از يافته هاي با اختصاصيت بالاست ولي حساسيت آن پايين است بطوريكه تنها در حدود 15 درصد پنوموني هاي باكتريال كشت خون مثبت است.  بنابراين كشت خون در هر كودك با تشخيص احتمالي پنوموني باكتريال توصيه مي گردد. تست هاي سرولوژيك براي تشخيص بعضي ميكرو ارگانيسم ها مانند مايكوپلاسما پنومونيه و كلاميديا پنومونيه بكار مي رود و معمولا انجام تست تاخيري جهت ارزيابي افزايش تيتر آنتي بادي مورد نياز است ، لذا تشخيص گذشته نگر بوده و از طرفي تست هاي سرولوژي در كودكان زير 6 ماه بعلت پاسخ ايمنولوژيك پايين و انتقال آنتي بادي ها ازمادر كمتر قابل اطمينان است . تست ساده نوار ايمينوكروماتوگرافي براي يافتن پلي ساكاريد باكتريال در ادرار ( خصوصا استرپتوكوك پنومونيه ) در بالغين يك تست قابل قبول و سريع در تشخيص پنوموني مي باشد در حالي كه اين تست به علت موارد مثبت كاذب ناشي از كلونيزاسيون حلق و نازوفارنكس در كودكان قابل اطمينان نمي باشد خصوصا در كشورهاي در حال توسعه كه تاحدود 60 تا 90 درصد كودكان ناقل  پنوموكوك در حلق خود مي باشند .  اصولا پس از تشخيص پنوموني در كودكان بطور معمول بر اساس مجموع يافته هاي چهارگانه زير پنوموني به سه دسته پنوموني باكتريال ، ويرال و آتي پيك تقسيم مي گردد كه در هر مورد بر اساس اين خصوصيات تشخيص احتمالي داده شده و درمان مربوطه انجام مي شود.

 1 – یافته های بالینی

2 – یافته های اپیدمیولوژیک

3 – یافته های رادیولوژیک

4 – یافته های آزمایشگاهی اولیه مانند CRP

 راديولوژي در پنوموني

گرچه تشخيص پنوموني معمولا باليني است ولي عكس ساده ريه در قطعي تر شدن تشخيص كمك مي كند. يافته هاي راديوگرافي در بچه هاي كوچكتر با يافته هاي كلينيكي ارتباط مستقيمي ندارند. بطوريكه پنوموني شديد ممكن است در عكس سينه بدون علائم سمعي واضح ديده شود، بنابراين در شيرخواران خصوصا زير 6 ماه در صورت وجود هرگونه شك تشخيصي عكس ريه توصيه مي گردد و عكس نيمرخ نيز معمولا اطلاعات بيشتري درمورد تشخيص پنوموني نسبت به عكس رخ در اختيار پزشك نمي گذارد و تنها در موارد يافته هاي مشكوك عكس رخ مي تواند كمك كننده باشد بنابراين به طور روتين عكس رخ جهت تشخيص پنوموني كافي است .

بهبود يافته هاي غيرطبيعي راديوگرافي معمولا نسبت به بهبودي يافته هاي كلينيكي بيمار با فاصله چند هفته تا چند ماه به تاخير مي افتد به طوري كه معمولا 4 تا 6 هفته بعد عكس ريه طبيعي مي گردد. البته عكس ريه غير طبيعي بعد ازسه ماه ازپنوموني در يك كودك ، نياز به بررسي بيشتر خواهد داشت. بنابراين عكس تاخيري ريه جهت پيگيري روتين كودكان با پنوموني حاد توصيه نمي شود مگر در موارد زير :

1 – مواردی که پاسخ بالینی به طور غیر منتظره ای در کودک کند و غیر پیشرونده باشد .

2 – در پنومونی لوبال یا مدور و یا سگمنتال

3 – وجود آتلکتازی که همراه با پنومونی باشد

4 – احتمال وجود مشکل زمینه ای مانند جسم خارجی ؛ آنومالی مادرزادی یا اختلال برونشیال یا وجود توده ی ریوی

5 – پایدار بودن علائم سمعی در پیگیری بیمار و نقص ایمنی اولیه

6 – وجود بیماری زمینه ای در کودک مانند CF

7 – بیمار در سیر بیماری دچار سوء تغذیه و یا FTT  شود

اندیکاسیون های بستری

در كشورهاي در حال توسعه موارد؛  Severe& very severe Pneumonia بر طبق برنامه مي بايستي در بيمارستان بستري و تحت درمان قرار گيرند . اما مواردبستري بيماران دچار پنوموني در مجموع مطالعات به صورت ذیل پیشنهاد  می گردد :  

1 – سن زیر یک سال

2 – وجود آپنه یا سیانوز

3 – وجود استفراغ های مکرر و دهیدراتاسیون

4 – وجود دیسترس تنفسی و رترکشن بین دنده ای و یا سوپرا و اینفرا کوستال

5 – در صورتی که کودک دچار الیگوری بوده و یا نیاز به وازوپرسور داشته باشد .

6 -  در مواردی که کودک دچار سوء تغذیه ( FTT ) باشد .

7 – co – morbidity مثل بیماری های مادرزادی قلبی و یا نارسایی کلیوی CRF و یا دیابت ملیتوس و نیز بعد از اسپلنکتومی

8 – در صورت وجود علائم و نشانه های خارج ریوی همراه با پنومونی مثل علائم مننژیت همراه با پنومونی و یا آرتریت سپتیک همراه با پنومونی

9 – در مواردی که کودک دچار کاهش سطح هوشیاری شده باشد

10- در مواردی که فشار اکسیژن شریانی کمتر از 60 میلی متر جیوه شده باشد و یا دی اکسید شریانی بیشتر از 50 میلی متر جیوه شده باشد

11 – در مواردی که کودک نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی داشته باشد

12 – در موارد پنومونی به همراه پلورال افیوژن

13 – در مواردی که درگیری ریه عکس گرافی ریه به صورت cavity باشد و یا پنوماتوسل و یا پنوموتوراکس در گرافی ریه دیده شود .

14 – در تمام مواردی که شواهدی از باکترایمی یا سپتس سمی در بیمار وجود داشته باشد .

15 – بیمار در نمای گرافی رادیولوژیک ریه ؛ بیشتر در یک لوب ریه درگیری داشته باشد . ( درگیری مولتی لوبر )

16 – در صورتی که میزان consolidation در گرافی رادیولوژیک ریه در 48 ساعت اخیر بیش از 50 درصد افزایش پیدا کرده باشد .

17 – در صورتی که WBC بیشتر از 30000 و یا کمتر از 4000 باشد .

18 – در صورتی که هموگلوبین کمتر از 9 باشد و یا هماتوکریت کمتر از 30 درصد باشد .

19 – در صورتی که BUN بیشتر از 20 باشد و کراتینین بیشتر از 2/1 باشد .

20 –  Socioeconomic ؛ در مواردی که سطح اجتماعی و یا اقتصادی خانواده ی کودک پایین باشد و تجویز آنتی بیوتیک به کودک توسط والدین به درستی انجام نشود .

درمان بيمارا ن

درمان بیماران بر اساس IMCI (Integrated Management of children Illness   ) از طرف WHO ؛ در چهارگروه به صورت زیر می باشد :

1 – پنومونی ندارد : نیاز به درمان آنتی بیوتیکی ندارد .

2 – پنومونی mild دارد : درمان آنتی بیوتیکی را شروع می کنیم . در این صورت درمان را با آنتی بیوتیک های خوراکی شامل آموکسی سیلین و یا کوتریموکسازول شروع می کنیم ؛ ولی آموکسی سیلین با توجه به اینکه برای کوتریموکسازول مقاومت دارویی ایجاد شده است ؛ ارجحیت دارد .

3 – پنومونی شدید : که علاوه بر درمان خوراکی آنتی بیوتیکی ؛ از فرم وریدی و تزریقی نیز باید استفاده کرد . و لازم است کودک در بیمارستان بستری شده و با دقت تحت نظارت درمانی باشد .

4 – پنومونی خیلی شدید دارد : که این بیماران با دیسترس تنفسی شدید همراه هستند که لازم است در بخش NICU یا بخش مراقبت های ویژه بستری شود . که در این صورت تا 40 درصد کاهش مرگ و میر خواهیم داشت .

    با توجه به يافته هاي چهارگانه شامل يافته هاي اپيدميولوژي، يافته هاي باليني، يافته هاي راديولوژي و يافته هاي آزمايشگاهي روتين كه به آن اشاره گرديد يكي از سه نوع پنوموني باكتريال، آنتي پيك يا ويروسي را براي بيمار در نظر گرفته و سپس با توجه به اينكه بيمار نياز به بستري در بيمارستان دارد يا ندارد و نوع پنوموني احتمالي، درمان بر اساس جدول ذیل توصيه مي گردد:

جدول درمان بر اساس نوع پنومونی

نوع و شدت پنومونی

پنومونی باکتریال

پنومونی آتی پیک

پنومونی وایرال

پنومونی خفیف *

آموکسی سیلین 80 – 100 میلی گرم بر کیلو گرم وزن **

اریترومایسین 40 میلی گرم بر کیلوگرم و یا آزیترومایسین 10 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز اول / و در 5 روز بعدی 5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن

عدم درمان آنتی بیوتیکی

پنومونی متوسط

سفالوسپورین نسل 3 تزریقی

ماکرولید ها + - سفالوسپورین نسل 3

تحت نظر گرفتن و در صورت تشدید علائم ؛ درمان آنتی بیوتیکی شروع شود

پنومونی شدید

سفالوسپورین نسل 3 + سفالوسپورین نسل یک ***

ماکرولید ها +  سفالوسپورین نسل 3

شبیه پنومونی باکتریال #

پنومونی خیلی شدید

سفالوسپورین نسل 3 + وانکومایسین ##

ماکرولید + سفالوسپورین نسل 3 + وانکومایسین

شبیه پنومونی باکتریال #

تمامی بیمارانی که به طور سرپایی توصیه ی به درمان می شوند ؛ در صورتی که تب شان قطع نشود ؛ باید 48 ساعت بعد مجدداً ویزیت شده و درمان مجدد گردند .

** اضافه نمودن بتالاکتامازها به آموکسی سیلین در درمان سرپایی پنومونی ؛ هیچ برتری ایجاد نمی کند و تنها افزایش دوز آموکسی سیلین جهت مقاومت پنوموکوک کافی است .

*** پوشش استرپ توکوک پنومونیه با مقاومت نسبی به پنی سیلین و استاف اورئوس حساس به متی سیلین

# در تمام مواردی که با تشخیص احتمالی پنومونی ویروسی نوع شدید مواجه هستیم ؛ بایستی درمان به عنوان پنومونی باکتریال یا پنومونی باکتریال ثانویه شروع شود .

## پوشش استرپتوکوک پنومونیه با مقاومت بالا به پنی سیلین و استاف مقاوم به متی سیلین

مقاومت روزافزون پنوموكوك هاي مقاوم به پني سيلين نكته بسيارمهمی مي باشد اما نكته مهمتر آنكه در صورتي كه عفونت

محدود به ريه ها باشد و بيمار فقط پنوموني داشته باشد باز هم پني سيلين ها داروهاي انتخابي اوليه هستند و تنها بالابردن دوز آنها باعث شكستن مقاومت به پني سيلين مي گردد ؛ البته در پنوموني هاي شديد و موارد احتمالي پنوموني ناشي از هموفيلوس آنفلوانزاي مقاوم به آمپي سيلين با توليد آنزيم بتالاكتامازكه در مطالعات اخير در ايران آمار قابل توجهي را به خود اختصاص مي دهد؛ سفالوسپورين هاي نسل 3 وريدي داروهاي انتخابي هستند و ونكومايسين در مواردي كه پاسخ اوليه به درمان وجود نداشته باشد ؛ اضافه مي گردد.

پنومونی کسب شده از جامعه

استرپتوکوک پنومونیه ؛ مایکوپلاسما پنومونیه ؛ کلامیدیا پنومونیه ؛ هموفیلوس آنفلوآنزا ( آزیترومایسین ؛ روز اول دو برابر دوز درمانی باید داده شود . کلاریترومایسین یا کلاریسین که نام تجاری است . کوآموکسی کلاو ؛ سفوروکسیم ؛ سفتریاکسون ؛ لووفلوکساسین ) . در پسودومونا آئروژینوزا ؛ سفتازیدیم ؛ ایمی پنم ؛ مروپنم ؛ پیپراسیلین ؛ تیکارسیلین ؛ سیپروفلوکساسین وریدی .

پنومونی سالمندان ؛ کوآموکسی کلاو ؛ آزیترومایسین .

پنومونی ناشی از آسپیراسیون :

میکروارگانیسم های دهان و حلق و گرم منفی های دستگاه گوارش : کلیندامایسین وریدی ؛ کوآموکسی کلا و ؛ پنی سیلین + مترونیدازول ؛ سفتریاکسون ؛ کلیندامایسین ؛ و در موارد شدید و آبسه ی ریوی : ایمی پنم ؛ مروپنم ؛ پیپراسیلین ؛ تیکارسیلین

آمپیم : سفتریاکسون ؛ سفوتاکسیم ؛ سفتی زوکسیم ؛ کلیندامایسین ؛ مترونیدازول ؛ ایمی پنم ؛ مروپنم  ؛ وانکومایسین

پنومونی در نوزادان : سفتریاکسون ؛ سفوتاکسیم ؛ در صورت پلورال افیوژن ؛ از کلیندامایسین استفاده می کنیم . آزیترومایسین ؛ کلاریترومایسین .

پنومونی در بیش از 4 ماهگی : آزیترومایسین ؛ سفتریاکسون ؛ سفوتاکسیم

درمان هاي نگهدارنده

علاوه بر درمان های آنتی بیوتیکی ؛ درمان های نگهدارنده نقش بسیار مهمی در درمان پنومونی کودکان بازی می کنند ؛ این درمان ها عبارتند از :

الف – اکسیژن : به دنبال هیپوکسی بوجود آمده در پنومونی که مکانیسم عمده ی آن عدم تعادل در نسبت ونتیلاسیون به پرفیوژن می باشد ؛ رترکسیون عضلات بین دنده ای به علت مکانیسم جبرانی ایجاد می شود که به علت استرنوم نرم و دنده های افقی تر و عضلات بین دنده ای ضعیف تر در بچه ها این مکانیسم جبرانی جهت جلوگیری از روی هم خوابیدن ریه ها نمی تواند مدت طولانی عمل نماید و لذا جلوگیری از هیپوکسی و اسیدوز ناشی از آن نقش مهمی در درمان پنومونی های شدید خصوصاً در کودکان بازی می کند . بر طبق توصیه ی WHO دادن اکسیژن ترجیحاً با پروپ بینی در هر کودک با وجود یکی از علائم سیانوز ؛ ناتوانی در خوردن و تعداد تنفس بیش از 60 تا در دقیقه ؛ توصیه می گردد .

ب – تغذیه و هیدراسیون : سوء تغذیه یکی از عوامل خطر مهم در موربیدیته و مورتالیته کودکان مبتلا به پنومونی محسوب می شود . علاوه بر این شروع هر چه سریعتر تغذیه ی خوراکی و هیدراسیون مناسب کودک مبتلا به پنومونی شدید نقش مهمی در تسریع بهبودی کودک بازی میکند . کمبود ویتامین A ؛ خطر عفونت تنفسی و مرگ و میر ناشی از پنومونی را تا دو برابر افزایش می دهد . بنابر این سوء تغذیه و کمبود ویتامین A نقش اساسی در پیش آگهی بیماران بازی می کند . از طرفی دیگر تجویز سولفات روی هم باعث کاهش شیوع پنومونی تا 40 درصد و کاهش مدت بستری تا 25 % می گردد .

ج - استراحت ( bed rest ) و دادن وضعیت مناسب به بیمار ( positioning ) : استراحت کافی ؛ کاهش استرس کودک و بالا بودن سر بیمار تا 30 تا 45 درجه وضعیت مناسبی برای بیمار می باشد . نکته ی مهمی که در اینجا باید بدان اشاره نمود نقش فیزیوتراپی قفسه ی سینه در درمان پنومونی حاد می باشد . که بر مبنای مطالعاتی که در بالغین بعمل آمده دربیمارانی که بیماری زمینه ای خاصی ندارند فیزیوتراپی قفسه ی سینه چندان فایده ای برای بیمار و بهتر شدن پیش آگهی آن ها نداشته است .

مدت درمان آنتی بیوتیکی

بر اساس طرح IMCI در صورت انتخاب درمان خوراکی دوره درمانی 3 تا 5 روزه کافی است . اما به نظر می رسد درمان خوراکی بر حسب نوع جرم متافاوت می باشد . به طوریکه  در موارد پنومونی باکتریال خفیف مدت درمان 5 تا 7 روز و در موارد آتی پیک مدت 10 تا 14 روز کورد قبول می باشد . در صورت نیاز به بستری و شروع درمان تزریقی در صورت بهبود علائم بالینی و قطع تب برای 48 تا 72 ساعت و کاهش 20 درصد از ESR و همچنین کاهش CRP می توان درمان وریدی را به درمان خوراکی تغییر داد . اصولاً مدت درمان بستگی به عامل احتمالی ایجاد کننده ی پنومونی ( مثلاً در پنومونی استاف اورئوس مدت درمان حدود 3 تا 6 هفته می تواند باشد ) و سرعت پاسخ بالینی اولیه به درمان و وجود یا عدم وجود عوارض پنومونی ( مانند پلورزی و غیره ) دارد . 

پیشگیری

استفاده از واکسن پنوموکوک هفت ظرفیتی هپتاوالان در کشورهای در حال توسعه از سال 2000 واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا تیپ ب از سال 1990 باعث کاهش قابل ملاحظه ای در میزان عفونت های تهاجمی از جمله پنومونی با این دو میکروارگانیسم شده است . البته امروزه بررسی بر روی تزریق واکسن پنوموکوک 14 ظرفیتی در مادران حامله در ماه های آخر حاملگی جهت جلوگیری از عفونت پنوموکوکی در شیرخواران کوچک مطرح است . بر طبق آمار به دنبال تزریق واکسن هپتاوالان در حدود 20 تا 88 درصد کاهش عفونت های پنوموکوکی تهاجمی دیده شده است . در بعضی از کشورها مصرف واکسن پنوموکوکی 9 ظرفیتی به جای واکسن 7 ظرفیتی با کاهش عفونت های تهاجمی پنوموکوکی از 45 درصد به 72 درصد همراه بوده است . تزریق واکسن آنفلوآنزا در بچه های بالاتر از 6 ماه در موارد توصیه شده از ریسک این عفونت و عفونت های باکتریال اضافه شده بر آن می تواند بکاهد .

جدول معیارهای تشخیصی پنومونی شدید و خفیف

معیارهای MINOR

معیارهای MAJOR

تاکی پنه

نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی

FIO2و PaO2 کمتر از 250 

عدم پاسخ بالینی و افزایش انفیلتراسیون ریوی بیش از 50 درصد همراه با در عرض 48 ساعت بعد از شروع درمان

درگیری دو طرفه ی ریه در عکس ریه 

کراتینین بالاتر از 2 میلی گرم بر دسی لیتر

در گیری 2 یا بیشتر از لوب های ریوی در عکس ریه

 

فشار خون کم یعنی سیستولیک کمتر از 90 یا دیاستولیک کمتر از 60 میلی متر جیوه

    جدول تفاوت یافته ها در پنومونی های باکتریال ؛ آتی پیک ؛ و ویرال

معیارهای تشخیصی

پنومونی باکتریال

پنومونی آتی پیکال

پنومونی وایرال

 

تب

 

 

 

 

لرز

 

 

 

 

سرفه

 

 

 

 

علائم تنفسی فوقانی

 

 

 

 

شروع علائم بالینی

 

 

 

 

شدت علائم بالینی

 

 

 

 

علائم خارج ریوی

 

 

 

 

سن شیوع

 

 

 

 

فصل شیوع

 

 

 

 

سابقه ی عفونت تنفسی اخیر در خانواده

 

 

 

 

انفیلتراسیون فوکال در گرافی سینه

 

 

 

 

پلورزی ( آمپیم ) انفیلتراسیون انترستیشیال در گرافی ریه

 

 

 

 

تطابق علائم بالینی و یافته های رادیولوژی

 

 

 

 

لکوسیتوز با ارجهیت PMN

 

 

 

 

گلوبول های سفید بیشتر از 15000

 

 

 

 

ESR  بیشتر از 40

 

 

 

 

CRP بالاتر از 10

 

 

 

 

آنمی همولایتیک

 

 

 

 

ائوزینوفیلی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اروهای مربوط به درمان خس خس سینه :

 1 – برونکودیلاتورها : آگونیست های بتا 2 آدرنرژیک = آلبوترول ؛ لوآلبوترول ؛ پیربوترول ؛ تربوتالین ( که داخل وریدی و در مواردی که شدید است استفاده می شود ) ؛ متاپروترنول ؛ سالمترول ( طولانی اثر است ) ؛ فورموترول ( طولانی اثر است ) ؛ آنتی کولینرژیک ها ( ایپراتروپیوم ؛ که از طریق بینی استفاده می شود ) .

2 – آنتاگونیست های گیرنده ی لوکوترین = مونته لوکاست ( Montelukast با نام تجاری Singulair ) : این یک داروی ضد آسم می باشد که گیرنده های لکوترین راه های هوایی را مهار کرده و از انقباض مجاری هوایی در مواجهه با مواد آلرژن جلوگیری می کند . این دارو با فنوباربیتال استفاده نمی شود . از این دارو در قدم اول درمان آسم استفاده نمی شود ؛ و بایستی در مراحلی که یا درمان با مشکل برخورد میکنیم و یا داروهای دیگر بر کنترل و درمان تأثیری ندارند و یا نیاز به استفاده از دو دارو برای کنترل بیماری می باشد ؛ ازآن استفاده کرد .

3 – مهار کننده های ماست سل = کرومولین

4 – کورتیکواستروئیدها = این دارو ها در ابتدای شروع به درمان کارسازتر و مفیدتر است .

درمان در عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی

1 – گلودرد چرکی استرپتوکوک A : بنزاتین پنی سیلین کمتر از 27 کیلو گرم ؛ 600000 واحد و بیشتر از 27 کیلو ؛ 1200000 واحد تزریق عضلانی یک نوبت و به همراه آن درمان خوراکی را به مدت 10 روز تجویز می کنیم ( پنی سیلین V ) . در اطفال و نوجوانان تا سن 14 سال ؛ شوک آنافیلاکتیک با پنی سیلین بسیار به ندرت رخ می دهد . لذا تست پنی سیلین ضرورتی ندارد .

درمان های جایگزین : اریترومایسین ؛ سفالکسین ؛ سفیکسیم ؛ آموکسی سیلین .

در صورت عود مکرر بیماری : کوآموکسی کلاو ( فارمنتین ؛ کلاویسیلین 228 ؛ 457 میلی گرمی در 5 میلی لیتر ) ؛ کلیندامایسین و ریفامپین را در 4 روز آخر درمان با پنی سیلین و کوآموکسی کلاو تواماً می دهیم .

در عفونت های دیگر فارنگس از مترونیدازول وریدی و خوراکی نیز استفاده می شود .

2 – عفونت گوش خارجی : گرمای موضی + کلوگزاسیلین . و در عفونت های حاد گوش خارجی ؛ قطره ی گوشی نئومایسین ؛ پلی میکسین NH ؛ هیدروکورتیزون ؛ سیپروفلوکساسین ؛ شستشو با سالین هایپرتونیک 3% ؛ شستشو با مخلوط الکل 70 – 95 درجه و اسید استیک . محلول بورو ( استات آلومینیوم در آب ) به مدت 1 تا 2 روز برای کاهش التهاب .

برای پیشگیری از عود مثلاً بعد از شنا : ( یک سوم سرکه سفید و دو سوم الکل سفید ) و بعد ؛ از قطره ی آنتی بیوتیکی استفاده می کنیم .

در عفونت گوش خارجی مزمن : قطره ی پلی میکسین ان اچ و هیدروکورتیزون  .

در عفونت با پسودومونا آئروژینوزا : ایمی پنم وریدی ؛ مروپنم وریدی . ( سیپروفلوکساسین + سفتازیدیم ) و یا ( توبرامایسین + آمیکاسین ) . در این مرحله ممکن است نیاز به دبریدمان باشد .

3 – عفونت حاد گوش میانی : شربت کوآموکسی کلاو ؛ آزیترومایسین ؛ سفوروکسیم ؛ کلاریترو مایسین ؛ و در شکست درمان باز هم از همین دارو ها استفاده شود ؛ مخصوصاً کوآموکسی کلاو . سفتریاکسون ؛ کلیندامایسین . در موارد بستری از سفوتاکسیم استفاده می کنیم .

( شکست در درمان ؛ یعنی بعد از 3 روز ؛ هیچ تغییری در درد گوش ؛ تب ؛ برآمدگی پرده ی تمپان ؛ و یا ترشح گوش حاصل نشود )  . در عفونت های راجعه و مزمن و ماستوئیدیت ؛ از درمان های یاد شده استفاده می کنیم . ( درمان تجربی : ایمی پنم وریدی و پیپراسیلین ) .  

4 - رینو سینوزیت حاد باکتریال

کوآموکسی کلاو ؛ سفوروکسیم ؛ کلاریترومایسین ؛ آزیترومایسین + داروهای ضد احتقان بینی + آنتی هیستامین ها

5 - اپیگلوتیت حاد

باز نگه داشتن راه هوایی ؛ سفتریاکسون ؛ سفوتاکسیم ؛ کلوگزاسیلین ؛ نفسیلین ؛ سفازولین ؛

6 -  برونشیت حاد ویروسی

داروهای ضد التهاب ؛ آنتی هیستامین ها ؛ برونکودیلاتور های استنشاقی

7 – برونشیت مزمن و باکتریایی

آزیترومایسین ؛ کلاریترومایسین ؛ کوآموکسی کلاو ؛ سفوروکسیم ؛