مرکز نگهداری بیماران روانی  بوعلی

بسم الله الرحمن الرحیم الحمد الله الرب العالمین و صلی الله علی محمد و آله الطیبین الطاهرین

در مورد اسهال بیشتر بدانیم 

دکتر جابرزاده

" اسهال " تغییر در اجابت مزاج طبیعی است که توسط افزایش در محتوای آب ، حجم ، یا تعداد دفعات مدفوع تعیین می گردد . تعداد دفعات ؛ بیشتر از 3 بار بوده و کاملاً آبکی است ؛ اسهال عفونی اسهال به علت عفونت های بوجود آمده در دستگاه گوارش ( باکتریال ؛ وایرال ) است که اغلب همراه با علائم تهوع ، استفراغ و درد شکمی است. در اسهال حاد ؛ اسهال آبکی با بیرون روی 4 بار یا بیش از آن را می گویند ؛ و اسهالی که بیش از 4 همفته طول بکشد ؛ مزمن گفته   می شود ؛ و چنانچه به 30 روز برسد به عنوان اسهال مزمن طول کشنده خوانده می شود .

· نکته : اسهال مسافرتی ؛ درمان شیگلا در اولویت است . سپس درمان کامپیلوباکترژژونی .

دقت در دستورالعمل های بالینی ؛ بهداشت عمومی ؛ ارائه ی مایعات به اندازه ی کافی ؛ جایگزینی الکترولیت های از دست رفته ؛ ارزیابی بالینی ؛ اپیدمیولوژیک ؛ تعیین شدت و نوع بیماری ؛ تاریخچه ی تغذیه ی انجام شده از روز قبل و اینکه خانواده آیا عادت غذایی خاصی دارند ( شیر غیر پاستوریزه و محصولات لبنی مشکوک ؛ و یا خام خواری گوشت ها ) ؟ و اینکه تعیین شود آیا کودک دچار نقص ایمنی است ؟ آیا بیماری خاصی طی هفته ی گذشته داشته است ؟ آیا از داروی خاصی استفاده کرده و یا می کند ؟

· نکته : قبل از شروع درمان دارویی ؛ کشت مدفوع و تعیین آنتی بیوگرام در اولین ویزیت انجام گردد .

· نکته : شیگا توکسین ؛ سمی است که از اشرشیا کلی ( STEC  ) ترشح شده و سندرم همولیتیک اورمیک ( HUS ) را ممکن است پدید آورد . در آلودگی شدید با « E COLI » ؛ بایستی وضعیت کلیه ی کودک و میزان دفع ادرار به خوبی کنترل گردد .

· نکته : افرادی که به مناطق آلوده ی به حصبه و یا کشورها و یا شهرهایی که از نظر بهداشتی فقیر هستند ؛ مسافرت می کنند ؛ بایستی قبل از سفر واکسن حصبه را زده باشند .

پاتوژن های دستگاه گوارش که اسهال پدید می آورند : ای کولای اِنتروهموراژیک ؛ ای کولای تولید کننده ی شیگا توکسین ؛ سالمونلا ؛ شیگلا ؛ کریپتوسپوریدیوم ؛ ژیاردیا ؛ کمپیلوباکتر ژژونی ؛ کلستریدیوم ؛ ویروس های روده ای . شايعترين علت بيماريزاي اسهال در كودكان ويروس‌ها هستند و در ميان ويروس‌ها «روتاويروس» عامل 35% اسهال حاد آبكي كودكان است البته باكتريها و ساير ميكروب‌ها مثل آميب و انگل‌ها هم از ديگر عوامل ايجاد اسهال عفوني هستند.

· بچه هایی که اختلالات ساختاری در دستگاه گوارش دارند و یا دارای نقص ایمنی هستند ؛ بیشتر به بیماری اسهال دچار  می شوند .

نحوه ی سرایت : آب ؛ غذا ؛ فرد به فرد

· در اسهال باید تعیین گردد که یک فرایند التهاب در دستگاه گوارش است و یا هموراژیک است . شدت و مدت اسهال آن باید تعیین شود ؛ به همراه تهوع و استفراغ هست و یا خیر ؟ به همراه بیماری دیگری هست و یا خیر ؟

·  سوء تغذیه با یا بدون اسهال به دنبال عفونت با اشرشیا کولی enteroaggregative اتفاق می افتد .

· در فصول سرد سال روتاویروس ها و سایر ویروس های روده ای شیوع بیشتری دارند .

· درد شکم و تب و اسهال ؛ ممکن است یرسینیا انتروکولایتیس باشد .

· درد شکم در سمت راست و تب خفیف ؛ و اسهال خونی و یا nonbloody ؛ ممکن است شیگا توکسین ناشی از اشریشیا کولی باشد .

· اسهالی که با التهاب روده ای همراه نباشد ؛ معمولاً ژیاردیا است .

· آزمایش مدفوع STEC) ، O157) برای تشخیص سندروم همولایتیک اورمیک .

· لکوسیتوز در آزمایش مدفوع ؛ معمولاً در کولیت تهاجمی با سالمونلا ؛ شیگلا ؛ کمپیلوباکتر ؛ دیده می شود .

· اکثر اسهال ها خود محدود شونده هستند و بجز مراقبت های بهداشتی و مایع درمانی ؛ نیاز به داروی خاصی ندارند .

· سالمونلا در بستنی که از شیر آلوده درست شده باشد نیز دیده شده است ؛ یعنی سالمونلا در دمای صفر درجه نیز آلوده کننده است .

· زمانی که پزشک بدون تشخیص درمان را با داروهای آنتی بیوتیکی وسیع الطیف شروع کند ؛ ممکن است در بچه مقاومت برخی از پاتوژن های روده ای ایجاد شود که به راحتی از یک فرد به فرد دیگر سرایت خواهد کرد . مانند گونه ای از شیگلا .

· در درمان های تجربی که از آنتی بیوتیک های غیر ضروری استفاده می شود نیز ممکن است مقاومت دارویی ایجاد شود و کودک وارد مرحله ی مزمن بیماری اسهال گردد . و شیوع بیماری را داشته باشیم  . انتروکوک مقاوم به وانکومایسین ؛ سالمونلوز مقاوم به کینولون ها .

· چنانچه کودکی در بیمارستان به علت اسهال بستری گردد ؛ لازم است روز سوم بستری نیز نمونه ی مدفوع جهت آزمایش ارسال گردد .

· نوتروپنی ممکن است به دنبال ایدز مشاهده شود .

· تست لاکتوفرین مدفوع در شیرخواران ممکن است مثبت کاذب باشد .

آبرسانی اولیه :  شایع ترین خطری که فرد مبتلا به بیماری اسهال را تهدید می کند ؛ دهیدراتاسیون و در کشورهای در حال توسعه ، سوء تغذیه است . بنابراین ، درمان اولیه حیاتی ؛ باید شامل آبرسانی ، که می تواند با قند خوراکی یا نشاسته حاوی محلول الکترولیت در اکثریت قریب به اتفاق موارد انجام گردد . اگر چه بسیاری از بیماران مبتلا به اسهال خفیف می توانند از دست دادن آب بدن را با نوشیدن مایعات اضافی (مانند آب میوه ها و سوپ های روشن) ، کنترل کنند ؛ در اسهال های شدید ، که ممکن است وضعیت سرگیجه  و کاهش دفع ادرار را پیش آورد مایع درمانی بسیار حیاتی و لازم است . برای رسیدن به رهیدراسیون ؛ می توان از پودرهای آماده ی ORS با طعم های مختلف که در داروخانه ها فروخته می شود استفاده کرد . 4 قاشق غذاخوری از شکر یا حدود 50-60 گرم از آرد غلات پخته شده مانند برنج ، ذرت ، ارزن ، گندم و یا سیب زمینی  به ازای هر لیتر از آب  ؛ تهیه و به کودک داد .

· ویتامین A و شربت روی برای بچه های اسهالی مفید است . كمبود ويتامين A و نيز روی (Zinc) با افزايش خطر مرگ و مير ناشی از اسهال همراه است . مصرف ويتامين A دفعات ابتلا به اسهال را در كودكان كاهش می‌دهد و نيز موجب كاهش مدت دوره يك بيماری اسهال در فرد می‌شود.

در هنگام بروز اسهال بایستی به سؤالات ذیل به خوبی جواب داده شود :

1 - چه موقع و چگونه این بیماری آغاز شده است ( به عنوان مثال ، ناگهانی یا تدریجی ؛ و طول دوره ی نشانه های بیماری )

2 - ویژگی های مدفوع ( آبکی ، خونین ، مخاطی چرکی ، چرب ، و غیره )

3 - تعداد دفعات اجابت مزاج و مقدار نسبی مدفوع تولید شده

4 - حضور علائم دیگری با اسهال ( تب ، tenesmus ، خون و یا چرک در مدفوع )

5 - نشانه ها یی که ناشی از کاهش حجم مایعات در بدن است ( تشنگی ، تاکی کاردی ، orthostasis ، کاهش ادرار ، بی حالی ، کاهش پوست turgor)

6 - نشانه های مرتبط و فرکانس آنها و شدت (حالت تهوع ، استفراغ ، درد شکمی ، گرفتگی عضلات ، سردرد ، میالژی ، sensorium تغییر)

7 – بررسی های اپیدمیولوژیک :  (1) سفر به منطقه در حال توسعه و یا آلوده و یا با سطح بهداشتی پایین  (2) حضور در مراکز مراقبت روزانه و یا شبانه روزی ها و یا اشتغال در مراکزی همچون مهد های کودک و یا سراهای سالمندان (3) مصرف غذاهای نا امن (به عنوان مثال ، گوشت خام ، تخم مرغ ، صدف ، شیر غیر پاستوریزه یا آب میوه ) و یا شنا کردن در آب هایی که برای آشامیدن استفاده می کنند و تصفیه شده نمی باشد ، برای مثال ، یک دریاچه یا یک رودخانه و یا یک حوضچه ای که از آب باران به تازگی درست شده است (4) بازدید از مزرعه و یا نوازش حیوانت اهلی و یا در باغ وحش و یا با تماس با خزندگان و یا با حیوانات خانگی آلوده (5) آگاهی از سایر افراد بیمار (مثلا در خوابگاه یا دفتر یا یک تابع اجتماعی) (6) استفاده ی اخیر یا به طور منظم از داروها ( آنتی بیوتیک ها ، آنتی اسیدها ، عوامل antimotility ، (7) - شرایط زمینه ای پزشکی مستعد کننده به اسهال عفونی ( ایدز ، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ، gastrectomy قبلی ، سن بالا و IBS (8) هم جنس بازی ( لواط ) و یا تماس جنسی با دهان

معاینه فیزیکی سرنخ هایی برای ارزیابی مناسب و درمان بیماری حاد اسهالی به ما می دهد . در این معاینات به این اطلاعات دسترسی پیدا کنیم : نشانه های غیر طبیعی حیاتی ( از جمله تب ، نبض وضعیتی ، و تغییرات فشار خون ) ، نشانه هایی از کاهش حجم خون ( خشکی غشای مخاطی ، کاهش turgor پوست ، pulsations ورید ژوگولار وجود ندارد) ، حساسیت به لمس شکم ، و تغییر در sensorium ( سطح آگاهی ذهنی ؛ حالتی که شخص به هوشیاری توجه می کند ) .

هر گونه بیماری اسهالی که بیشتر از یک روز طول بکشد و یا همراه تب و تهوع و استفراغ باشد ؛ و یا با کاهش تورگور پوستی همراه باشد ؛ ویا مخاط خشک و یا کاهش ادرار داشته باشد و یا با کاهش فشار خون وضعیتی و یا تاکی کاردیا و یا کارمند مراکز نگهداری بیماران و معلولان و سالمندان و مهد کودک ها باشند ؛ بایستی کشت مدفوع و آنتی بیوگرام انجام گردد ؛ و در ابتدا یک STOOL examination  انجام و جواب را سریعاً درخواست می کنیم . CBC و آزمایش ادرار و در صورت لزوم رادیوگرافی از شکم ؛ و حتی در بعضی از موارد anoscopy ؛ اندوسکوپی ؛ را نیز بر حسب نیاز بایستی انجام داد .

·  اسهال بیمارستانی که 3 روز پس از آغاز بستری شدن در بیمارستان اتفاق می افتد . شایع ترین پاتوژن ؛ کلستریدیوم سخت است .

· لکوسیتوز و لاکتوفرین در مدفوع ؛ بیشتر نشان دهنده ی بیماری عفونت های التهابی در روده است . در بررسی های اسهال های طول کشنده و غیر عفونی بایستی به کولیت اولسراتیو و کرون ؛ بیماری ایسکمی روده (در صورتی که بیمار 50 سال به بالا داشته باشد و یا بیماری عروق محیطی) ، سوء استفاده از ملین ها ، انسداد نسبی ، آبسه rectosigmoid ، بیماری ویپل ، کم خونی مهلک ، دیابت ، سوء جذب ، دیورتیکولوز در روده کوچک ، اسکلرودرما ، و یا بیماری سلیاک نیز فکر کرد .

· افرادی که دچار عفونت با STEC شده اند ؛ معمولاً با اسهال خونی و سطوح منفی و یا کم لاکتوفرین مراجعه   می کنند .

استفاده از محلولهاي تزريقي وريدي ( انواع سرم ) در موارد اسهال ، تنها در صورتي ضرورت مي‌يابد كه بيش از %10 كل آب بدن از دست رفته باشد .

برای شيرخواراني كه از شير مادر تغذيه مي‌كنند بهيچ عنوان نبايد شير مادر را قطع نمود اما براي كودكاني كه از شير خشك تغذيه می کنند ، باید از شیر خشک ایزومیل و یا AL110 و یا بیومیل SOY ؛ استفاده کرد . در این خصوص با توجه به اینکه کودک تهوع و یا استفراغ نداشته باشد ؛ دو نوبت شیردهی را اضافه می کنیم . به خانواده توصیه شود از مصرف داروهای OTC ( داروهای بدون نسخه ) خودداری کنند .

REHYDRALYTE  NORMOLIT ؛ یا او آر اس : برای رهیدره کردن بسیار مناسبند و جزو داروهای OTC قلمداد می گردند . عوارض مصرف بيش از حد او آر اس : ممكن است در شيرخواران تشنج بدهد كه بايد از تشنج ناشي از كم آبي بدن تميز داده شود . مصرف در بارداري و شيردهي : منعي ندارد .

 نشانه های کم آبی خفیف : چشمان خشک و گریه با اشک کم یا بدون اشک

·  خشکی خفیف دهان

·   خیس شدن پوشک کمتر از حد معمول

·    فعالیت کمتر از طبیعی یا بی قراری

  نشانه های کم آبی متوسط

·  ظاهر چشمها فرورفته

·   لختی یا بیحالی

·   پوست خشک به نظر می رسد  و حالت ارتجاعی ندارد

  نشانه های کم آبی شدید

·  فونتانل فرورفته در شیر خواران (محل نرم روی سر)

·   عدم دفع ادرار در عرض 6 ساعت

·    زمانی که پوست  بین انگشتان فشار داده شود ،قادر به بازگشت به حالت اولیه نیست

·    بیحالی شدید یا حتی بی هوشی

· مواد حجم افزا مثل نشاسته،میوه های تازه و سبزیجات به سفتی مدفوع کمک می کنند . آب میوه ها مدفوع را شل می کنند . مصرف مواد لبنی بجز ماست ؛ ممکن است اسهال را طولانی تر کند ، ولی در عوض بازگشت به تغذیه عادی سریعتر صورت می گیرد . هیچ غذای اختصاصی برای اسهال توصیه نشده ، اما کودکان معمولاً غذاهای بی مزه را بهتر تحمل  می کنند . برای اکثر کودکان ، هر مایعی که در حالت طبیعی می نوشند باید به حد کافی داده شود . مقدارزیاد آب به تنهایی ، در هر سنی ممکن است خطرناک باشد ، زیرا آب دارای هیچ نوع قند یا الکترولیتهای اساسی ، مثل سدیم نمی باشد . محلولهای رهیدراسیون اختصاصی شامل رهیدرالیت و محلول رهیدراسیون خوراکی ( او آر اس ) سازمان بهداشت جهانی است . و بستنی یخی یا ژله منابع خوبی از جذب و نگهداری مایعات هستند و در حجم دادن به مدفوع کمک کننده است . بویژه اگر کودک استفراغ می کند . با این روش می توانید مقدار زیادی مایعات را به آرامی به کودک بدهید ، و از انباشته شدن معده جلوگیری کنید . این مسأله بخصوص اگر معده با یک عفونت تحریک شده باشد مهم است .  برای بیشتر کودکان ، نوشیدن مایعات اضافی کافیست ، ولی گاهی لازم است مایعات  داخل وریدی تجویز شود(IV) . مایعات تجویزی داخل وریدی سریعتر کم آبی را تصحیح می کنند .

·  مايعاتي مانند نوشابه ، آب ميوه صنعتي، چاي پررنگ براي درمان دهيدراتاسيون و كم آبي مناسب نيستند. نيز از مصرف غذاهاي چرب يا حاوي قندهاي ساده مانند شربت‌ها و نوشابه‌ها بايد پرهيز كرد. در مقابل رژيم غذايي مناسب براي بيمار اسهالي ، دوغ بدون گاز مخصوصاً دوغ‌هاي پروبيوتيك ( ماست تازه ای که فلور میکروبی سالم داشته باشد ) ، چاي كم‌رنگ كم‌شيرين ، سيب زميني و هويچ پخته ، آب گوشت و آب جوجه و نيز كته برنج همراه با ماست بخصوص ماست‌هاي پروبيوتيك مي‌باشد .

· سیب :  سیب خاصیت سم زدایی دارد و خوردن سیب صبح ناشتا برای معالجه اسهال خیلی موثر است برای این منظور می توان از سیب رنده شده استفاده نمود . لیموترش : مصرف  آب لیموی تازه برای معالجه اسهال خونی و اسهال معمولی مفید است . جو : بهترین دارو برای درمان اسهال این است که جو را سه روز در آب خیسانده و آب آن را مصرف نمایند . به : جوشانده میوه به در آب در درمان اسهال های طولانی مفید واقع می شود 

 از آنجا یی که بسیاری از علل اسهال و استفراغ ، به علت ویروس ها می باشد ، جایگزینی مایعات از دست رفته به علت استفراغ و اسهال ؛ باعث می شود تا بدن به نیروی تازه ای دست پیدا کند و شروع نماید به مبارزه با عفونت . و باید دانست که کم شدن آب بدن نیز می تواند ؛ تهوع و استفراغ را شدت بخشد . لذا این اَمر مایع درمانی سریع در نوزادان و کودکانی که به خاطر تهوع و استفراغ نمی توانند مایع از دست رفته از بدن را جایگزین کنند گام بسیار مهمی بوده و بهتر است برای کنترل تهوع و استفراغ در این گونه از بچه ها از آن ها رگ گرفته شده و توسط IV ؛ مایعات و داروی متوکلوپرامید را به آن ها رساند تا کاملاً رهیدراته شوند . 

دادن مایعات در یک وعده و متسع شدن معده باعث شروع تهوع و استفراغ می شود . کولا به شرطی که گاز آن گرفته شده باشد ؛ می تواند به جای نوشابه های گازدار دیگر مورد استفاده قرار گیرد . آب معمولی باید کمی نمک دار باشد تا از بروز تشنج در کودکان جلوگیری شود . بهتر است با 5 سی سی شروع شود و در صورتی که تحمل داشت به 10 تا 20 سی سی برسد و تا 30 سی سی می توان بالا برد و اگر دوباره تهوع و استفراغ پیش آمد ؛ دوز را به 5 تا 10 سی سی کاهش می دهیم و دوباره از راه PO مایع درمانی را شروع می کنیم . در رهیدراتاسیون ؛ رهیدره کردن مهم تر از تغذیه است . لذا در شروع درمان ؛ رساندن مایعات مهم است و نه کالری .

برای شروع یک غذای جامد برای بچه ها و بزرگسالان ؛ می توان از پوره ی سیب بعلاوه ی موز له شده و لعاب برنج استفاده کرد .

ویروس ها

نورو ویروس همه جایی : باعث می شود در حدود 50 ٪ تا 70 ٪ از تمام اسهال و استفراغ در بزرگسالان ، شایع ترین علت گاستروانتریت در ایالات متحده است . روتاویروس : از علل شایع اسهال در نوزادان ، که گاهی تولید کم آبی بدن را باعث می شود . 
Adenovirus : معمولا بیماری های تنفسی ایجاد می کند ، اما برخی از سویه های آن  باعث علائم اسهال و استفراغ نیز می شود ؛ لذا در کودکانی که قبل از بروز اسهال و استفراغ ؛ سابقه ی بیماری های تنفسی را داشته باشند ؛ بایستی به این ویروس توجه داشته باشیم . Astrovirus : از علل شایع اسهال در نوزادان .Sapovirus : از علل شایع اسهال و استفراغ خفیف در کودکان . 
باکتری ها

استافیلوکوک اورئوس : مکرر علت اسهال و دردهای ماهیچه ای شکمی ایجاد می کند ، که بیماری -- مسمومیت غذایی نیز نامیده می شود . اشرشیاکلی : مسمومیت غذایی ، بیماری ها -- عفونت در E. coli ، به ویژه سویه 0157 : H7 است که ممکن است سندرم HUS (همولیتیک اورمیک) باعث ایجاد یا TTP (پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک) . سالمونلا : مسمومیت غذایی ، بیماری – سالمونلوز . شیگلا : مسمومیت غذایی ، بیماری – شیگلا . سخت کلستریدیوم : رشد بیش از حد باکتری و تولید سم به علت سرکوب آنتی بیوتیک از باکتری های روده رقابت بیماری -- تولید سم سخت  C. لیستریا : منبع معمول آلوده شده است محصولات لبنی ؛ -- listeriosis بیماری . کمپیلوباکتر : غذاهای لبنی آلوده . کامپیلوباکتر می تواند بیماری سندرم گلین باره با آرتریت ریاکتیو ایجاد کند . ویبریو : آب آشامیدنی آلوده و غذاهای دریایی ؛ بیماری – وبا .باسیلوس : منبع معمول برنج آلوده است . آئروموناس : آلودگی غذاهای دریایی . Yersenia : آلودگی گوشت خوک . Plesiomonas : صدف و سایر غذاهای دریایی .

انگل ها

ژیاردیا : منبع مشترک اسهال از آب آلوده ؛ بیماری – ژیاردیازیس . کریپتوسپوریدیوم : غذا ، منابع آب اسهال ، بیماری – کریپتوسپوریدیوزیس . آنتامبا : آب آلوده به بیماری -- اسهال آمیبی را دارید .

علل دیگر از اسهال و استفراغ

آلرژی غذایی : بسیاری از انواع ، تخم مرغ ، آجیل ، شیر ، و صدف نسبتا شایع هستند

آنتی بیوتیک ها : آنتی بیوتیک های بسیاری از رشد بیش از حد باکتری / قارچ اجازه می دهد (نگاه کنید به کلستریدیوم سخت قبلا ذکر شد)

سم : سم جلبکی در صدف ، سموم فلزات سنگین است. (آلومینیوم ، کادمیم ، آرسنیک ، سرب و جیوه) و دیگران

داروها : عوارض جانبی بسیاری از داروها عبارتند از اسهال

درمان برای اسهال و استفراغ چیست؟

پرومتازین (Phenergan) ، prochlorperazine ؛ (Compazine) و یا اندانسترون (Zofran ) ؛ دیفنوکسیلات و آتروپین (Lomotil) و یا لوپرامید (Imodium) . داروهای آنتی موتیلیتی هستند .

اغلب بیماران اسهالی نیازی به درمان خاصی نداشته و در صورتی که استفراغ نداشته باشند ؛ با مایع درمانی ؛ بیماری شان بهبود خواهد یافت . و در صورتی که 10 درصد آب بدن به علت اسهال از بدن خارج شده باشد ؛ نیاز به بستری و تغذیه ی وریدی داشته و بایستی سریعاً مایعات را از طریق وریدی دریافت نمایند .

بعد از فروکش کردن تهوع و استفراغ ؛ می توان تغذیه ی با غذاهای نیمه جامد را شروع کرد ؛ موز ؛ برنج لعاب دار ؛ پوره ی سیب و نان برشته . 
در درمان آنتی بیوتیکی بهتر است تا آماده شدن جواب کشت مدفوع ؛ از آنتی بیوتیک هایی استفاده شود که عواملی همچون سالمونلا و کلستریدیوم را نیز پوشش دهد . مثل سیپروفلوکساسین که یک فلوروکینولون است ( 500 میلی گرم دو بار در روز تا 4 روز ) ؛ این دارو در کودکان کنتراندیکاسیون دارد . این دارو در شیگلا و ای کولای و کامپیلوباکتر نیز اثر درمانی دارد .

آزیترومایسین ( 1 گرم تک دوز ) .

در کودکان در صورت منع مصرف ؛ می توان از کوتری موکسازول استفاده کرد .

درمان بدون آزمایش مدفوع ؛ تنها در اسهال مسافران صادق است که ممکن است امکانات پاراکلینیک و آزمایشگاهی در اختیار نباشد ؛ لذا با توجه به شایعترین سوش پاتوژنِ اسهال مسافرتی ( اشرشیا کلی اِنتروتوکسیژنیک و در درجه ی بعدی شیگلا ) می توان از فلوروکینولون ( مثل سیپروفلوکساسین ) و در بچه ها از کوتری موکسازول استفاده کرد . ممکن است در مقابل کینولون ها ؛ عامل سالمونلا مقاومت داشته باشد . واکسن حصبه برای مسافرانی که به مناطقِ آلوده به تیفویید عزیمت دارند ؛ توصیه می شود . زنان باردار باید از خوردن گوشت نپخته به دلیل خطر ابتلا به عفونت با توکسوپلاسما گوندی پرهیز کنند ؛ و همینطور باید از فرآورده های لبنی خام (به عنوان مثال ، شیر غیر پاستوریزه و یا پنیر) پرهیزنمایند . ابتلا به عفونت لیستریا مونوسیتوژن ، ممکن است با سقط جنین همراه باشد .

در میان کودکان و افراد مسن ، بیماری ناشی از عفونت با سالمونلا یا اشرشیا کلی را می توان خطرناک دانست  اما به طور بالقوه قابل پیشگیری با دنبال کردن شیوه های غذای سالم هستند .ه

در عفونت انگلی کریپتوسپوریدیوم ؛ در افرادی که ایدز دارند و یا CD4 آن ها پایین است ؛ از تینازوکساید استفاده می شود .

در کولیت وابسته به آنتی بیوتیک که فلور طبیعی روده از بین می رود ؛ باکتری های کلستریدیوم دیفیسیل رشد کر ده و اسهال بوجود می آورند لذا ضمن قطع آنتی بیوتیک عامل ؛ از مترونیدازول استفاده می شود . ازوانکومایسین خوراکی ( تزریقی مؤثر نیست ) 125 میلی گرم هر 6 ساعت به عنوان درمان جایگزین می توان استفاده کرد .

در عفونت روده ای با کامپیلوباکتر ژژونی ؛ از سیپروفلوکساسین استفاده می شود . و درمان جایگزین ؛ آزیترومایسین است .

شیگلوزیس : بزرگسالان ؛ سیپروفلوکساسین و یا اوفلوکساسین که یکی از مشتقات کینولون ها است ؛ 400 تا 800 میلی گرم دو بار در روز تجویز می شود . در اطفال : نالیدیکسیک اسید خوراکی 60 میلی گرم بر وزن بدن در 24 ساعت ؛ کوتری موکسازول 5 تا 25 میلی گرم بر وزن بدن در 24 ساعت ؛ سفتریاکسونوریدی ؛ 50 تا 70 میلی گرم بر وزن بدن هر 12 ساعت ( در موارد شدید ) به همراه مایع درمانی وریدی . 

سالمونلوزیس غیر تیفی : در صورتی که این بیماری خفیف و یا با علائم کمی همراه باشد ؛ نیازی به درمان ندارد ؛ ولی در صورت شدید بودن ؛ و یا در صورت وجود نقص ایمنی ؛ از سیپروفلوکساسین  و یا آزیترومایسین ؛ استفاده می شود . 
ویبریو کلرا : سیپروفلوکساسین خوراکی 1 گرم تک دوز ؛ یا داکسی سایکلین خوراکی 300 میلی گرم تک دوز ؛ و در صورت عدم دسترسی و یا کنتراندیکاسیون ؛ می توان از کوتری موکسازول استفاده کرد .

یرسینیا انتروکولیتیکا : در موارد خفیف نیازی به درمان ندارد ؛ ولی در موارد شدید از سیپروفلوکساسین تا 3 روز و یا از کوتری موکسازول تا 5 روز ؛ استفاده می شود . درمان جایگزین ؛ سفتریاکسون وریدی به مدت 2 تا 5 روز . از داکسی ساکلین خوراکی 100 میلی گرم هر 12 ساعت استفاده می شود .

اشرشیا کلی اِنتروتوکسیژنیک : سیپروفلوکساسین ؛ آزیترومایسین

ژیاردیازیس : شایع ترین علت بیماری های انگلی دستگاه گوارش است . رایج ترین درمان برای ژیاردیازیسمترونیدازول       برای  5-10 روز است . فورازولیدون Furazolidone (در G6PD کنتراندیکه است ؛ در شیرخواران زیر یک ماه مصرف نشود . از این دارو در ژیاردیازیس معمولاً کمتر استفاده می شود ) و تینیدازول ( در کودکان زیر 3 سال معمولاً استفاده نمی شود ؛ 2 گرم به صورت خوراکی و تک دوز استفاده می شود. در کودکان بالای 3 سال ؛ 50 میلی گرم بر وزن بدن در روز ) و Quinacrine  ( 300 میلی گرم از راه خوراکی در 3 دوز منقسم به مدت 5 تا 7 روز داده می شود ؛ کودکان 6 میلی گرم بر وزن بدن در روز ؛ این دارو در درمان مالاریا و کرم نواری خوک و گاو و ماهی هم استفاده می شود ) و نیز بعنوان درمان های ژیاردیازیس استفاده        می شوند . گاهی اوقات درمان دو دارویی مثل Quinacrine و مترونیدازول با هم انجام می شود .

موارد زیر نیاز به دنبال درمان اورژانسی و بستری در بیمارستان را دارند  : 
• استفراغ یا اسهال در نوزاد کمتر از 3 ماه که بعد از هر بار شیر خوردن دچار استفراغ می شود . بیشتر از 3 بار دفع اجابت مزاج آبکی داشته است .  
• کودکان بزرگتر از 3 ماه که استفراغ آن ها به مدت بیش از 12 ساعت به طول انجامیده است که در این صورت در بخش اورژانس تحت نظر گرفته می شود ؛ و در صورت لازم بستری باید گردد .  
• اسهال به مدت بیش از 3 روز ؛ نیاز به بررسی های بیمارستانی دارد .  
• اسهال هایی که همراه با خون و یا سیاه و سفید ، یا روغنی به دنبال اسهال هستند  
• درد شکمی که با اجابت مزاج بهتر نمی شود  
• نشانه های کم آبی از جمله سرگیجه ، ضعف یا گرفتگی عضلانی ؛ فشار پایین ؛ گود رفتگی چشم ها ؛ کاهش تورگور پوستی ؛ خشکی دهان ؛ در بچه ها ادرار نکردن و یا کم شدن دفع ادرار  
• تب ، همراه با اسهال ، بیش از 39 در کودکان  
• سفر اخیر در خارج از کشور (اسهال مسافرتی) تب بعلاوه ی اسهال و یا اسهال تنها

درمان  اسهال خونی مسافران

علائم اسهال خونی عبارتند از : خون مخلوط با اسهال ، تب ، درد شکم ، استفراغ و یا عدم پاسخ به یک دوره آنتی بیوتیک برای اسهال خفیف . اسهال مسافران خفیف (TD) باعث می شود مدفوعِ شلِ آبکی که بطور ناگهانی بروز می کند ، تهوع ، نفخ ، احساس فوریت برای دفع به علت افزایش حرکات روده ، و دردهای ماهیچه ای شکمی که شاید خفیف باشد . TD معمولا در طول سفر و یا به زودی پس از بازگشت به خانه رخ می دهد ، خود محدود شونده است و معمولا بیشتر به شکل یک ناراحتی دفعی است و نه یک بیماری جدی . شانس اینکه فردی در سفر دچار گاستروآنتریت شود و یا دچار TD شود حدود 20 تا 40 درصد است . بسیاری از این اسهال ران  ها توسط مسافران تجربه شده و وضعیتی عادی است. مهم ترین عامل تعیین کننده خطر این نوع اسهال که باید به آن دقت شود ؛ مقصد مسافر است .

اسهال خونی شدید که معمولا از TD شدید تر است و ممکن است با تب ، خون مخلوط با اسهال ، درد شکمی شدیدتر ، استفراغ و یا عدم پاسخ به یک دوره آنتی بیوتیک برای اسهال خفیف همراه است . TD و اسهال خونی ممکن است علائم مشابهی را بروز دهند. اسهال خونی ممکن است علت باکتریال و یا به دنبال استفاده ی طولانی از داروهایی همچون سیپروفلوکساسین یا آزیترومایسین باشد . سیپروفلوکساسین معمولاً نباید در دوران بارداری استفاده شود . مسافران با علائم اسهال خونی به طور کلی نباید از عوامل دارویی antimotility استفاده کنند ، و باید بلافاصله به پزشک مراجعه نمایند .  ممکن است با توجه به مقصد آلوده ؛ فرد بخواهد بطور پروفیلاکسی از دارو استفاده کند که در این صورت ؛ سیپروفلوکساسین و یا آزیترومایسین پیشنهاد می گردد ؛ ولی نباید استفاده ی طولانی مدت نمود .

· در درمان اسهال مسافران ؛ استفاده از ذغال شارکوت و یا کائولین و پکتین که قوام مدفوع را بیشتر می کنند ؛ توصیه    نمی شود .

· استفاده از لاکتوباسیلوس در ماست نیز توصیه شده است . لذا بهترین و ارزانترین راه درمان استفاده ی بیشتر از مایعات است . می توان با آب میوه های (سالم) ، نوشابه های غیر الکلی (ترجیحا بدون کافئین و الکل آزاد) و بیسکوئیت شور استفاده کرد .

درمان آنتی بیوتیکی : مسافرانی که دچار اسهال (هر مدفوع آبکی) ؛ بهتر است تحت درمان با سیپروفلوکساسین ؛ 500 میلی گرم دو بار در روز تا 5 روز استفاده کنند و یا از آزیترومایسین 250 ؛ روز اول دو عدد استفاده شود و اگر اسهال خونی باشد ؛ تا 5 روز روزانه یک قرص استفاده شود . داروهای آنتی موتیلیتی قطع و مایع درمانی و رژیم ماست و کته را شروع می کنیم . کودکان زیر دوسال در صورت اسهال خونی بایستی بستری شوند .

اسهال در سفر ممکن است بدنبال استفاده ی قبل از سفر از آنتی بیوتیک ها باشد که باعث رشد بیش از حد کلستریدیوم سخت در روده ی بزرگ ؛ بعد از کشته شدن باکتری های دیگر شده است ؛ ( اسهال CDAD ) ؛ که ممکن است با قطع آنتی بیوتیک و مایع درمانی خود محدود شونده باشد ؛ ولی در صورتی که اسهال ادامه داشته باشد و تب نداشته باشد ؛ از مترونیدازول و یا ونکومایسین استفاده می کنیم .  

پاتوژن شایع در اسهال مسافرتی عبارتند از enterotoxigenic اشرشیاکلی ، کمپیلوباکتر ، شیگلا ، سالمونلا ، یرسینیا و بسیاری از گونه های دیگر است . ویروس ها و پروتوزا ها از علت های دیگر اسهال در مسافرت است .  خوشبختانه ، می توان با دقت در انتخاب غذاها و نوشابه ها و رعایت بهداشت فردی و اجتماعی از اسهال مسافرتی پیشگیری کرد .

درمانهای دارویی مورد استفاده برای درمان متوسط ​​تا اسهال مسافرتی شدید در بزرگسالان :

سیپروفلوکساسین (Cipro)  ، 500 میلی گرم دو بار در روز به مدت یک تا سه روز ، و یا یکی 750 میلی گرم در دوز (در صورت برطرف اسهال) ؛ Norfloxacin (Noroxin) ، 400 میلی گرم دو بار در روز به مدت یک تا سه روز ؛ افلوکساسین (Floxin)  ) ، 300 میلی گرم دو بار در روز به مدت یک تا سه روز ؛ تری متوپریم سولفامتوکسازول (Bactrim DS)  ) ، 160 mg/800 میلی گرم  ؛ دو بار در روز به مدت سه روز ؛ دوکسی سایکیلین (Vibramycin)  ) ، 100 میلی گرم دو بار در روز به مدت سه روز

علل اسهال مسافرتی 
باکتری ها ( عفونت باکتریایی علت اسهال در حداقل 80 درصد از موارد است ) 
Enterotoxigenic اشریشیا کولی
گونه های شیگلا
کمپیلوباکتر jejuni
سالمونلا (غیر حصبه) گونه
گونه های یرسینیا
گونه ویبریو (غیر - وبا)
گونه های آئروموناس
shigelloides Plesomonas
ویروس ها
روتاویروس
Norwalk ویروس
Enteroviruses
تک یاختگان
انتامبا هیستولیتیکا
ژیاردیا duodenalis
کریپتوسپوریدیوم پارووم
Cyclospora cayetanensis

اگر چه اسهال مسافرتی معمولا در عرض سه تا پنج روز برطرف می شود ؛ ولی در حدود 20 درصد از افراد به علت شدت در بیماریشان ؛ مجبور به بستری در بیمارستان می شوند . و افرادی که دچار نقص ایمنی هستند ؛ در صورت بروز اسهال در مسافرت ؛ بایستی بستری شوند . افرادی که با استاف اورئوس و باسیلوس سرئوس آلوده می شوند ؛ از زمان آلوده شدن تا بروز علائم اسهال ؛ 1 تا 6 ساعت طول می کشد . و افرادی که با کلستریدیوم آلوده می شوند ممکن است 8 تا 16 ساعت بعد علائم را از خود نشان دهند . و اکثر این آلودگی ها به علت آب و غذای آلوده است . در مناطق گرمسیری ؛ عفونت های ویروسی شایع تر است و البته نسبت به باکتریال ؛ خود محدود شونده تر هستند . سه علل عمده پروتوزوا ها ؛ یعنی اسهال مسافرتی ناشی از آنتامبا هیستولیتیکا ، duodenalis ژیاردیا و کریپتوسپوریدیوم پارووم ؛ مدت زمان بیشتری فرد را درگیر کرده و درمان انتی بیوتیکی در آن ها جدی تر است .

عواملی که باعث می شود ؛ فرد مسافر بیشتر مستعد آلودگی دستگاه گوارش و بروز اسهال مسافرتی شود : سن کمتر از 30 سال ؛ سفرهای پرماجرا ؛ سفر به مناطق آلوده و با بهداشت بسیار پایین و با شرایط زندگی بَدَوی (محیط Unhygienic ) ؛ کاهش اسیدیته معده ( به عنوان مثال ، ناشی از مسدود کننده H2 هیستامین یا درمان با مهارکننده پمپ پروتون ) ؛ افراد با اختلال نقص ایمنی ؛ اقامت کمتر از 6 ماه در یک کشور توسعه نیافته .

اقدامات پیشگیرانه عبارتند از : نخوردن غذاهای سرد و ساندویچی و سالادها و سبزیجاتی که پخته نشده باشند ؛ نخوردن میوه ها و سبزیجات و صیفی جاتی که با آب بهداشتی شسته نشده باشد ؛ نخوردن شیر و لبنیاتی که استرلیزه و هموژنیزه نیستند ؛ نخوردن بستنی و آب میوه های باز درون مغازه ها ؛ نخوردن یخ های رستوران ها و مراکز عمومی ؛ عدم استفاده از غذاهای بسته بندی شده ی بدون تاریخ مصرف ؛ گوشت خام ؛ سس های مایونز ؛ لواشک ها و ... 

در صورتی که به آب آشامیدنی و یا معدنی تصفیه شده دسترسی ندارید از آب جوشیده ی حداقل 5 دقیقه و سرد شده استفاده شود . دخالت فعال شامل آب جوش به مدت سه تا پنج دقیقه ( بسته به ارتفاع ) ، و یا  فیلتر کردن آب با استفاده از سفید کننده کلر ( 2 قطره در هر کوارت ) یا تنتور ید (5 قطره در هر کوارت ) در آب . کلر بر روی کیست های پروتوزوآ ها اثر گزار نمی باشد ؛ لذا بهترین راه جوشاندن آب است .

پیشگیری در برابر اسهال مسافرتی در بزرگسالان : Ciprofloxin (Cipro)  ، 500 میلی گرم یک بار در روز ؛ Norfloxacin (Noroxin)  ، 400 میلی گرم یک بار در روز ؛ افلوکساسین (Floxin)  ) ، 300 میلی گرم یک بار در روز ؛ دوکسی سایکیلین (Vibramycin)  ) ، 100 میلی گرم یک بار در روز ؛ تری متوپریم سولفامتوکسازول  ( Bactrim DS ) ، 160 mg/800 میلی گرم یک بار در روز .

 پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای اسهال مسافرتی ، همیشه یک موضوع بحث برانگیز بوده است ، و در حال حاضر تنها در شرایط خاص ، مانند بیمارانی که  به طور جدی دچار نقص ایمنی و یا بیمار ی خاصی هستند و قادر به مقاومت در برابر عفونت های گوارشی نیستند ؛ توصیه می شود . و اگر پروفیلاکسی آنتی بیوتیک استفاده می شود ، آنتی بیوتیک باید فقط برای یک دوره سه هفته ای انجام شود . استثنا ی دیگر این است که ممکن است افرادی قصد سفر کوتاه مدت بحرانی ، مانند یک ماموریت دیپلماتیک ، داشته باشند .

· در اسهال های خفیف مسافرتی ؛ می توان علاوه بر آنتی بیو تیک ها ؛ از عوامل آنتی موتیلیتی مثل لوپرامیدو یا دیفنوکسیلات نیز بر حسب شرایط حال بیمار استفاده کرد . ولی در افرادی که اسهال خونی دارند نباید از این دارو ها استفاده کرد . البته بهتر است در درمان اسهال خفیف مسافرتی در ابتدا از آنتی موتیلیتی ها استفاده شود و اگر طول کشنده باشد از آنتی بیوتیک ها استفاده می کنیم ؛ یعنی تجویز آنتی بیوتیک را به تعویق می اندازیم   ( 12 تا 24 ساعت ) .

·برای کودکان زیر دو سال و زنان باردار بهتر است تنها از مایع درمانی با او آر اس ؛ برای درمان اسهال مسافرتی استفاده کرد و در صورت تب و کاهش آب بدن بهتر است بستری شوند .

·  در صورتی که با عوامل مقاوم به آنتی بیوتیکی مواجه شدیم ؛ از آزیترومایسین 500 میلی گرم در روز به مدت 3 روز استفاده می کنیم .

·  Immunoprophylaxis :  با استفاده از واکسن های خوراکی ممکن است بتوان به یک جایگزین برای  آنتی بیوتیک های سیستمیک تکیه کرد ؛ و در حال حاضر واکسن برای حصبه ، اشریشیا کلی enterotoxigenic و وبا وجود دارد ؛ که صد در صد مورد تأیید نمی باشند .

آنتی بیوتیک ها در درمان بیماران عفونی بسیار مهم و در اغلب موارد نجات بخش هستند ؛ اما بعضی از عوارض جانبی آن ها که در همه ی داروهای پزشکی دیده می شود ؛ گاهی باعث بروز بیماری های خاصی می شود . اسهال یکی از عوارضی است که می تواند وابسته به مصرف آنتی بیوتیک ها باشد . نام های دیگر این بیماری : کولیت مرتبط با انتی بیوتیک ؛ کولیت کاذب ؛ کولیت با کلستریدیوم است ؛ که بر اثر از دست رفتن باکتری های مفید روده به دنبال مصرف آنتی بیوتیک ها و رشد کلستریدیوم می شود که گاهاً به دنبال یک دوره درمان با آنتی بیوتیکی مثل آموکسی سیلین ؛ بوجود می آید . که باعث رشد بیش از حد کلستریدیوم و تولید سم بیشتر می شوند ؛ این سم به مخاط جدار روده ی بزرگ صدمه زده و باعث بروز اسهال می شود . که گاهی با تب و درد شکمی و تهوع و استفراغ همراه است . که در اکثر موارد با قطع آنتی بیوتیک عامل و استفاده از مترونیدازول و یا ونکومایسین ؛ طی 3 تا 5 روز ؛ درمان می شوند .

recurence  ( بازگشت علائم به دنبال بهبودی ؛ عود علائم ) : متاسفانه ، در حدود 20 ٪ از بیماران با عفونت کلستریدیوم دچار recurence از عفونت پس از پایان دوره درمان مناسب ؛ حتی آنها یی که به درمان با آنتی بیوتیک بخوبی جواب داده اند می شوند . این حالت در زنان مسن و بیماران کلیوی و افرادی که شیمی درمانی می کنند و یا کودکانی که دچار ناهنجاری ساختمانی در بدنشان هستند ؛ دیده می شود . این عود البته در بزرگسالان بیشتر از کودکان دیده می شود . عامل عفونت نیز همان عامل قبلی است که ممکن است به دنبال رشد اسپور های باقیمانده از کلستریدیوم باشد . البته ممکن است که فرد پس از بهبودی دچار عفونت با منبع جدیدی از کلستریدیوم شود . که معمولاً به دنبال بستری در بیمارستان ها و یا خانه های سالمندان اتفاق می افتد . 16 درصد از بیمارانی که در این مراکز بستری می گردند ؛ اسپور غیر فعال در روده داشته و معمولاً هیچ علائمی از خود بروز نمی دهند . فاصله ی زمانی بین اولین عفونت و recurrence متفاوت است ولی بطور معمول 4 هفته در نظر گرفته شده است .

علائم اولیه در عفونت کلستریدیوم ؛ اسهال آبکی به تعداد زیاد و بد بو است ( اجابت مزاج 5 تا 10 بار در روز ) ؛ انقباض عضلات شکمی کمی هم دارد ؛ در آزمایشات خونی لکوسیتوز خفیف دارد ( عادی تا 10000 تا و در حالت عفونی 15000 تا به بالا ) . و در موارد شدید بیش از 10 بار بیرون روی ؛ تهوع و استفراغ ؛ تب بالا ؛ خونریزی از رکتوم ؛ درد شکمی با حساسیت بسیار ؛ اتساع شکم ؛ لکوسیتوز تا 40000 تا هم دیده می شود . گاهی اوقات برای ارزیابی شدت عفونت از سیگموئیدوسکپی قابل انعطاف استفاده می شود . که در این حالت لایه ی سفید و یا زرد خامه ای که به شکل یک پلاک به دیواره ی روده چسبیده است . بیوپسی برای تشخیص قطعی گاهی انجام می گردد . از عوارضِ نادر عفونت با کلستریدیوم ؛ می توان به به بیماری سمی megacolon اشاره کرد که در آن روده ی بزرگ به طور جدی آسیب دبده و دیواره متسع و بزرگ می شود . و گاهی اوقات پاره شده و باعث تهدید حیاط (peritionitis ) می باشد .

· Cholestryamine رزین (Locholest ، Questran (کلسترامین) ، Colestid) گاهی اوقات با درمان آنتی بیوتیکی ترکیب شده و به بیمار داده می شود ؛ این دارو که برای پایین آوردن کلسترول استفاده می شود ؛ از آنجایی که در روده به کلستریدیوم باند شده و باعث دفع سریعتر آن می گردد ؛ استفاده می شود . این دارو پودر بوده و با آب مخلوط و روزانه دو بار استفاده می شود ، این دارو به فاصله ی دو ساعت از دیگر دارو ها بایستی مصرف گردد .

·   درمان پروبیوتیک ، ممکن است کمک به بازگرداندن باکتری های سالم روده ی بزرگ باشد و افزایش مقاومت در برابر رشد  کلستریدیوم را در بر داشته باشد . از جمله boulardii ساکارومیسس ، مخمر غیر بیماری که مانع رشد کلستریدیوم می شود . و یا باعث خنثی شدن سم این نوع باکتری است . این مخمر زنده ؛ در کپسول های ژلاتینی قرار داشته و برای درمان این نوع اسهال استفاده می شود . از این مخمر در افرادی که ایدز داشته و دچار اسهال با کلستریدیوم شده اند استفاده می شود ؛ این مخمر در عرض چند روز از روده پاک می شود . ازدیگر موجودات زنده مفید پروبیوتیک ؛ لاکتوباسیلوس ها هستند ؛  ما اغلب بیمارانمان را به خوردن ماست ترغیب می کنیم ؛ و باید بدانیم که این لاکتوباسیل در ماست وجود دارد .

· آلبومین سرم کمتر از 5/2 ؛ افزایش کراتینین بشتر از 2/1؛ لکوسیتوز تا 20000 و به بالا ؛ تب بالای 38؛ اجابت مزاج بیش از 10 بار ؛ درد شکمی شدید ؛ لاکتات سرم بالای 2/2 ؛ عفونت شدید با کلستریدیوم وجود دارد ؛ که اگر بیمار دچار اتساع شدید شکم شده باشد ؛ منعکس کننده ی مگاکولون بوده و ایلئوس پارالایتیک به علت از دست دادن تون عضلانی کولون را می رساند . وانکومایسین خوراکی درمان ارجح برای موارد شدید یا مقاوم به درمان است. درمان اولیه در این گونه موارد ؛ ونکومایسین خوراکی است . (125 میلیگرم چهار بار در روز) را باید بی درنگ برای بیماران به شدت بیمار را آغاز کرد . و در صورتی که ونکومایسین در اختیار نباشد از fidaxomicinخوراکی استفاده می شود و اگر هیچکدام نبود از مترونیدازول خوراکی با دوز 500 میلی گرم سه بار در روز یا 250 میلی گرم چهار بار در روز به مدت 14 روز استفاده شود .

·  در مواردی ( ایلئوس عمیق ) به شکل داخل کلونی ؛ ونکومایسین 1 گرم تا دو گرم را با 500 سی سی نرمال سالین مخلوط کرده و به داخل رکتوم اِنما می کنیم در هر 6 ساعت این کار را می توان انجام داد .

·  و در مواردی به علت pancolitise ؛ کولکتومی اورژانس ( pancolectomy ) ؛ یعنی حذف کل کلون برای زنده ماندن فرد لازم می شود ( در سوراخ شدن قریب الوقوع روده ؛ کولیت نکروزان ؛ مقاومت شدید دارویی ؛ نارسایی کلیوی ؛ بروز سویه های شدیداً بیماری زا (hypervirulent ) که کمتر از 48 ساعت بیمار را به سمت مرگ سوق می دهند ؛ گاهی همی کولکتومی سمت راست و گاهی همی کولکتومی سمت چپ می شوند (hemicolectomy ) ؛ که ایلئوستومی نیز می گردند ؛ و چنانچه بیمار بعد از دو ماه رو به بهبودی بگذارد و یا شرایط بیمار stable شود ؛ آناستوموز  ileorectal انجام می شود . این حالت بیشتر از افراد مسنی که دچار ایلئوس پارالایتیک می شوند دیده می شود .

شیگلوزیس 

باکتری‌های جنس شیگِلا عضوی از خانواده بزرگ باکتری‌های روده ای یعنی انتروباکتریاسه می باشند . این باکتری های گرم منفی بوده که برخی گونه‌های آن مانند شیگلا دیسانتریه باعث نوعی اسهال بنام شیگلوزیس می‌شوند.

شیگلاها به صورت باسیلهای گرم منفی هستند که فاقد اسپور و کپسول وبدون حرکت می‌باشد . این باکتریها هوازی و بی هوازی  اختیاری اند . گلوکزرا تخمیرمی کنند اما لاکتوز را نمی توانند تخمیر کنند .

چهار گروه سرمی شیگلا داریم :

گروه A شیگلا دیسانتری ( Shigella dysenteriae ) که تیپ یک آن همه گیری‌های گسترده و طولانی مدت ایجاد می نماید و عفونت با آن به نسبت دیگر گونه‌های شیگلا شدیدتر و طولانی تر است و در موارد بیشتری با مرگ و میر همراه است . ( از بین گونه‌های شیگلا فقط ۱Sd همه‌گیری‌های طولانی‌مدت و گسترده اسهال‌خونی ایجادمی‌کند )

گروه B شیگلا فلکسنری ( flexner) که مانند شیگلا دیسانتری در کشورهای در حال توسعه بیشتر دیده می شود .

گروه C شیگلا بویدی و گروه D شیگلا سونئی (sonne) که در کشورهای توسعه یافته شایع تر است . هر چهار گروه شیگلاها در دیسانتری دیده می‌شوند .

این باکتری‌ها خیلی شبیه اشریشیاکلی هستند .

بررسی میکروسکوپی : درآزمایش لام مرطوب از نمونه مدفوع در بیماران اسهالی مشکوک به شیگلوز علاوه بر شیگلا تعدادی گلبولهای قرمز پلی مورف وماکروفاژ مشاهده می‌شود .

کشت : برای کشت شیگلا باید دانست که مدفوع به علت خاصیت اسیدی باعث مرگ شیگلا می‌شود بنابراین باید سریعا نمونه کشت گردد . بهترین روش استفاده از سواب رکتال می‌باشد .

شیگلا درواقع یکی از پاتوژن های روده‌ای است که عامل اصلی اسهال خونی باسیلی می‌باشد. بیماری همراه با تب ، دردهای شکمی و مدفوع خون آلود است . درمان با آنتی بیوتیک مناسب است . شیگلا  در دماهای پایین و اگر رطوبت مناسب برای آن مهیا باشد ؛ شرایط را تحمل می‌کند و برای هفته‌ها می‌تواند در آب یا دمای اطاق باقی بماند ؛ اما نسبت به سایر باسیلهای روده‌ای مقاومت کمتری به عوامل شیمیایی و فیزیکی دارد و بیشتر مواد ضدعفونی کننده باکتری را از بین می‌برند .

تعريف 1Sd : شيگلاها از جمله عوامل اصلي بروز اسهال‌هاي حاد خوني محسوب مي‌شوند. اين ارگانيسم‌ها از طريق تهاجم به سلول‌هاي پوششي رودة بزرگ سبب زخم مخاطي خونريزي‌دهنده همراه با ترشحات التهابي مي‌شوند كه از نظر باليني علاوه بر اسهال خوني، تب، زورپيچ شكم و درد ركتوم نيز مشهوداست . تقريبآ در نيمي از موارد ، اسهال حاد بدون وجود خون در مدفوع بيمار ديده مي‌شود كه در اين موارد ، تفاوت باليني با ساير انواع اسهال‌های حاد مشهود نيست .

شيگلاي تيپ يك يا 1Sd ؛ در سه مشخصه عمده با ديگر گروه‌هاي سرمي ، يعني شيگلا فلكسنری ، شيگلا سونه ای  و شيگلا بويدی تفاوت دارد :

الف) فقط 1Sd همه‌گيري‌هاي طولاني‌مدت و گسترده اسهال‌خوني ايجادمي‌كند

ب) بروز مقاومت دارويي در برابر 1Sd بيش از ديگر انواع شيگلاهاست

ج) شدت و وخامت عفونت با 1Sd از نظر باليني بيشتر ، طولاني مدت‌تر و در مقايسه با ساير انواع شيگلاها كشنده‌تراست  

افزون بر اين، بيماری در كودكان خردسال ، به‌ويژه شيرخواران ، افراد مسن و مبتلايان به سوءتغذيه با شدت و وخامت بيشتری تظاهرمي‌كند و مرگ ‌ومير بيشتری را به دنبال‌دارد. بيماری در اغلب موارد طی 7 روز بدون عارضه بهبود می‌يابد ؛ ولي گاهي اسهال پايدار مشاهده ‌مي ‌شود . عوارض عمده ناشي از ابتلا به 1Sd عبارتند از :

1. سندرم هموليتيك اورميك HUS

2. تشنج

3. سپتي‌سمي

4. بيرون‌زدگي ركتوم

5. مگاكولون توكسيك

ميزان مرگ‌ومير بيماري در صورت نبود درمان مؤثر و به‌موقع ، 1 تا 10 درصد موارد ابتلا خواهد بود . در جوامع پر جمعيت كه وضعيت بهداشت آنها نامناسب‌ است و دسترسي به امكانات بهسازي و منابع مطمئن آب نـدارنـد ، شيـوع بيماري بيشتراست . بنابـراين ، به‌ويژه پناهنـدگان در مـعرض خـطر قراردارند . در دوره‌هـاي همه‌گيـري معمولاً تـا يك‌سـوم جامعـة در معرض خطر ممكن‌است دچار عفونت شود . اگرچه بيماري تمايل فصلي دارد و در هواي گرم و مرطوب شايع‌تراست ، اين سيما در كشورهاي افريقايي كمتر ديده‌مي‌شود . انتقال 1Sd بيشتر از طريق تماس فرد با فرد و همچنين از طريق مواد غذايي و آب صورت‌مي‌گيرد . تعداد ميكروب لازم براي ايجاد عفونت ؛ بسيار كم‌است ؛ به‌طوري كه پژوهشگران توانسته‌اند افراد داوطلب را به‌طور تجربي با 10 تا 100 ميـكروب آلـوده‌كنند . تعداد ميـكروب دفـعي از بيمار در زمان اسهال خوني ، زياد و بالغ بر 10⁸ ـ 10⁶ عدد باكتري در هر گرم مدفوع‌است . طول عمر عامل بيماري‌زا در آب شيرين 5 تا 11 روز ،  در ملحفه چرك تا 7 هفته ، در آب شور 12 تا 30 ساعت ، در گرد و غبار با درجه حرارت اتاق تا 6 هفته ، در شير ترشيده تا 4 هفته و در پس‌مانده‌هاي آشپزخانه 1 تا 4 روزاست . طول عمر ميكروب در حـرارت كمتر از 25 درجـه سـانتي‌ گراد طولاني ‌ترمي‌شود . يخ‌ زدن موجب ازبين ‌رفتن ارگانيسم نمي‌شود ؛ اما ممكن‌است از تـعداد ميكروب‌هاي زنده بكاهد .

ساير علل اسهال‌خوني : به‌جـز 1Sd و سايـر شيـگلاهـا، اسهال‌خـوني بـه شـكل بـومي آن ممكن‌است به علت عوامل بيماري‌زاي ديگر از جمله ؛ كامپيلوباكترژژوني ، اشريشياكلي مهاجم ،سالمونلاها بـه نسبت كمتری از  اِنتاميبا هيستوليتي باشد .

همـه‌گـيـری‌هـای مـحـدود اسـهال‌خـونی نـاشی از آلـودگـی بـه 7H:157O E.coli Enterohaemorrhagic از اروپا و امريكای شمالي گزارش‌شده كه معمولا متعاقب مصرف گوشت نيمه‌پخته آلوده ی  گاو يا مصرف شيرخام بوده‌است ؛ اگرچه انتقال فرد به فرد نيز در ابتلا به اين آلودگي مطرح‌ است . پنج تا 10 درصد مبتلايان به اشكال شديد اسهال‌ خوني دچار HUS مي‌شوند . حدود 20 درصد افـراد مبتـلا بـه  HUS مي‌ميرند و 30 درصد بقيه نيز گرفتار نارسايی مزمن كليه مـي‌شـونـد . عـامـل بيـمـاری‌ زای ديـگـری از هـميـن گـروه بـه نـام 7H : 157O E.coliنيز تاكنون دست‌كم موجب يك همه‌گيری بزرگ اسهال خوني در جنوب افريقا شده‌است . آميب هيستوليتيكا نيز گاهي به‌ويژه در بالغين جوان سبب اسهال‌ خوني مي‌شود ولي به‌صورت همه‌ گير تظاهر نمي‌كند . عفونت‌هاي بدون علامت در كشورهاي درحـال توسـعه شايـع‌است و تا 10 درصد افراد جامعه ممكن است آلوده باشند . در برخي از همه‌گيری‌های نـاشـي از 1Sd ، آميـب هيستوليتيكا جدا شـده و تـصور اوليه اين بوده كه آميب عامل اصلي بيماری‌است . اين تشخيص نادرست موجب درمان اسهال‌خوني با داروی ضدآميب مانند مـترونيدازول شده‌است و در نتيجـه ادامه انتقـال بيمـاری ، مرگ‌وميرهای غيرقابل پيشگيری ناشي از ديسانتری شيگلايي رُخ‌ داده‌است . يافتن كيست آميب در مدفوع مبتلايان به اسهال خوني در زمان همه‌گيری‌های شيگلايی نمي‌تواند به‌عنوان علت همه‌گيری مطرح شود و حتي نسبت دادن آن به ديسانتری در زماني‌كه همه‌گيری وجود ندارد نيز بايد با احتياط انجام شود .

اصول پيشگيری از عفونت با شيگلا ديسانتری تيپ يك

انتشار عفونت ناشي از 1Sd ممكن‌است نتيجه تماس مستقيم با فرد آلوده يا خوردن مواد غذايي يا نوشيدن آب آلوده باشد . اقدامات لازم به‌ منظور پيشگيري از ابتلا عبارتند از :

1 -  آموزش بهداشت : آموزش بهداشت اساس آگاه‌سازی و جلب مشاركت جامعه ‌است . مربيان با تجربه آموزش بهداشت در مهار همه‌گيری نقش مؤثر دارند . گروه‌های اجتماعی و سازمان‌های خدماتی نيز می‌توانند پيام‌های آموزش بهداشت را ضمن ارايه برنامه‌های خود انتشار دهند . بايد افراد جامعه را با شيوه انتقال و انتشار شيگلا و پيشگيری از ابتلا به آن آشنا كرد . لازم‌است پيام‌های آموزشي به شيوه رجوع به منازل ، مراكز بهداشتي ـ درماني ، مدارس ، رهبران مذهبي و رسانه‌های گروهي ارائه شوند . پيام‌های آموزشی بايد به‌ دقت تهيه و تنظيم شوند ، به‌طوری ‌كه با اصطلاحات محلي ، حساسيت‌های فرهنگي و باورها و آداب و رسوم مردم منطبق باشند و فقط پيام‌هايي به‌كار گرفته شوند كه به‌طور جدی در پيشگيری از انتشار بيماری مؤثر باشند . همچنين بر راهبردهايی كه بر كاهش ابتلا و مرگ و مير به‌ علت اسهال خوني ناشی از شيگلای بومي و ديگر اسهال‌های حاد مانند وبا مؤثر هستند ، توجه خاص شود .  

2 - شست‌وشوی دست‌ها با آب و صابون : از آنجا كه شست ‌وشوی دست‌ها با آب و صابون مؤثرترين راه پيشگيری از انتقال شيگلاست ، بايد به افراد تمام خانواده‌ها توصيه شود . شستن دست به ‌ويژه پس از اجابت مزاج ، شستن و تميزكردن كودكان پس از اجابت مزاج آنها ، دورريختن لگن مدفوع كودكان يا دست زدن به لباس‌های آغشته به مدفوع آنان ، قبل از تهيه ، طبخ يا خوردن غذا اهميت ويژه ‌ای دارد . بي‌شـك ، شستـن دست‌هـا به ‌نحـو مطلوب ، زمـاني ميـسراست كه آب به‌ مقـدار كـافي در دستـرس باشـد . درصـورت امـكان بهتـراست آب لازم برای شست ‌وشـو ، جـدا از آب آشاميـدنی نگهـداری شـود . در دوره همه‌گيری 1Sd ، بايد برای افراد مستمنـد صابـون تهيـه شـود . اگر صابون مـوجـود نباشـد ، بـرای پاك‌كـردن و زدودن آلودگي‌هـای دست در شرايط اضطراری، مي‌توان از خاكستر يا حتي خاك استفاده كـرد . نكتـه ی مـهـم اين‌ كـه دست‌هـای شستـه را نـبـايـد بـا حــوله ی  آلوده خشـك كـرد .

3 - تغذيه با شير مادر : تغذيه شيرخواران و كودكان خردسال با شيرمادر بايد ترويج شود . شيرخواران و ديگر كودكاني كه از شيرمادر تغذيه مي‌شوند ، در زمان همه‌گيری كمتر به اسهال حاد يا اسهال خوني شيگلايي دچار مي‌شوند . افزون ‌بر اين ، درصورت ابتلا ، شدت و وخامت بيماری آنها كمتراست . اين نوع حفاظت در شيرخواراني كه 4 تا 6 ماه ابتدای تولد از شير مادر تغذيه مي‌شوند ، مشخص ‌تراست ولي اثرات آن حتي تا 3 سالگي ، كه به‌همراه شير مادر غذا نيز داده مي‌شود ، قابل‌ توجه‌ است .

4 -  بهداشت مواد غذايی : در همه ی كشورها نظارت كافي بر تهيه و توزيع مواد غذايي طبق برنامه ملي بهداشت مواد غذايي ضروری ‌است . كاركنان بهداشت محيط بايد بر تهيه و توزيع مواد غذايي نظارت كامل داشته باشند و به آنها اختيارات لازم برای تعطيلي رستوران‌های غيربهداشتي و جمع‌ آوری دوره‌ گردهای مواد غذايي داده شود . آموزش بهداشت در سطح جامعه بايد در زمينه انتشار پيام‌هاي زير كه موضوع آن نحوه تهيه غذا برای بزرگسالان ، كودكان و شيرخواران‌ است ، كوشا باشد .

· هرگز موادغذايي خام نخوريد ، مگر ميوه‌های سالم كه در اين صورت لازم ‌است پس از پوست ‌كندن فوری خورده شوند

·  غذا را به‌گونه‌ ای طبخ كنيد كه تمام قسمت‌های آن حرارت ببيند

· غذای پخته را داغ و غذای سرد را پس از گرم‌ كردن مجدد بخوريد

· ظروف آشپزخانه و سفره را پس از استفاده كاملاً بشوييد و خشك كنيد

·  غذاهای پخته را از نپخته و ظروف شسته را از نشسته و آلوده جدا كنيد

· پيش از تهيه غذا ، دست‌های خود را با آب و صابون بشوييد

·بااستفاده از توری ، از آلودگي غذاها توسط مگس و دیگر حشرات منتقل کننده ی آلودگی جلوگيری كنيد

5 -  بهداشت آب آشاميدنی : بايد آب آشاميدني به اندازه كافي در دسترس باشد ، به‌طوری ‌كه تمام نيازهای جامعه را در طول سال برآورده كند . حداقل مقدار آب مصرفي برای هر نفر روزانه 20 ليتراست . در مراكز بهداشتي ـ درماني و بيمارستان‌ها حداقل مقدار آب مصرفي به ازای هر بيمار روزانه 40 تا 60 ليتر توصيه‌ شده‌است . بهتراست فاصله محل سكونت افراد از منبع آب بيش از 150 متر نباشد . با توجه به مراتب فوق ،اصول راهنما در تأمين آب سالم بدین شرح است :  توزيع آب  : آب لوله‌كشي بايد كلرزني شود . لازم‌است هرگونه نشت آب از محل اتصالات اصلاح شود و نيز برای جلوگيری از ورود آب آلوده از ساير منابع به شبكه توزيع ، فشار آب داخل شبكه ثابت نگه ‌داشته شود . اگر از آب‌های در معرض آلودگی مانند رودخانه ، بركه و چاه‌های حفاظت‌ نشده به‌عنوان منابع آب آشاميدني استفاده مي‌شود ، بايد با ايجاد موانع مناسب از آلودگي آنها توسط افراد و حيوانات جلوگيری شود . توالت‌ها و محل دفن مدفوع بايد حداقل بيش از 10 متر از منابع آب فاصله داشته باشد و هميشه در سطحي پايين‌تر از سطح آبگيری احداث شوند . تمام چاه‌ها بايد سرپوش داشته باشند و آب توسط قرقره ، چرخ چاه يا پمپ خارج شود . بهتراست به‌ منظورحمام‌ كردن ، شست‌وشو و ساير نيازها از منابع ديگر آب استفاده شود . در موارد احتمال آلودگی آب آشاميدني و نبود امكانات حفاظتی آن ، بهتراست آب را به ‌وسيله تانكرهای سيّار به محل مصرف منتقل و در ظروف مناسب نگهداری كرد . البته اين شيوه توزيع آب پرهزينه و به مدت طولاني غيرقابل اجراست ؛ بنابراين ، آب سالم برای جامعه بايد به‌سرعت و با روشي مناسب تأمين شود . گندزدايي و ذخيره آب توسط خانوارها : بايد به افراد آموزش داد تا آب را در ظروف دَرداری كه روزانه شست‌ وشو مي‌دهند ، نگه‌داری كنند . همچنين مصرف ‌كنندگان بايد بياموزند كه آب را به اندازه نياز روزانه ذخيره و نگهداری كنند ، ظرف آب را در دسترس كودكان و حيوانات قرار ندهند و درصورت امكان از ظروف با گلوگاه باريك جهت نگهداری آب آشاميدنی استفاده نمايند تا امكان ورود دست به داخل آن وجود نداشته باشد . اگر از ظروفي بزرگ استفاده مي ‌شود كه امكان نصب شير آب به آن‌ها وجود ندارد ، به‌ هنگام برداشت ، برای جلوگيری از تماس دست با آب بايد از ملاقه‌های دسته بلند استفاده شود . در مواقعي كه به بهداشتي بودن آب مصرفي شك داريد ، لازم‌است آب در خانه با استفاده از كلر مادر، كلرزني يا جوشانده شود . حرارت آب در حال جوشيدن براي كشتن شيگلا و ساير باكتري‌هاي بيماري‌زا كافي‌است . نگهداری آب جوشيده در ظروف جداگانه كاملا دربسته و يا دَردار ضروری ‌است . جوشاندن آب غيرآشاميدني نياز نيست .

6 - دفع بهداشتی فضولات انسانی  : دفع بهداشتي فضولات انساني اهميت زيادی دارد . سامانه‌های بهسازی بايد منطبق با شرايط محلي و مشاركت جامعه ساخته شود . اصول توالت‌سازی با توجه به انواع خاك و شرايط گوناگون جوی در هر منـطقـه تفـاوت دارد . تهویه ی مناسب برای تمام توالت ها لازم است .  پيام‌های آموزش بهداشت بايد بر استفاده از توالت به‌ ويژه در مورد كودكان تأكيد كند . در اين پيام‌ها ، خطرات ناشي از اجابت مزاج بر روی زمين يا نزديك منابع آب آشاميدني بايد مورد تأكيد قرار گيرد . همچنين كودكان بايد به اجابت مزاج در توالت ترغيب شوند . درصورتي‌ كه دفع در خارج از توالت صورت گرفته‌ باشد بايد مدفوع با خاك‌انداز يا بيلچه از زمين برداشته و در توالت ريخته يا در خاك دفن شود . در مواردی كه افراد زيادی به مناسبت شركت در مراسم مذهبي (زيارت) يا عزاداری و يا نمايشگاه‌ها و بازارمكاره جمع شده‌اند كسب اطمينان از دفع بهداشتی فضولات انساني اهميت بيشتری دارد . در زماني كه امكان دسترسي به توالت به‌هيچ‌ وجه ميسر نيست ، بايد محل مناسبي برای اجابت مزاج درنظر گرفت و افراد برای دفن مدفوع در خاك با استفاده از خاك‌انداز يا بيلچه آموزش لازم ببينند .

7 -  اصول پيشگيری از انتشار شيگلا ديسانتری تيپ يك : به‌ كارگيری مراحل زير در تسهيلات بهداشتی مي‌تواند از انتشار عفونت با 1Sd در درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها پيشگيری كند :

·  به اندازة كافي آب و صابون در محل‌های قابل ديد و دسترس مراجعان به درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها قرار دهيد

·  پيش و پس از معاينه بيماران ، دست‌ها را به‌طور كامل با آب و صابون بشوييد

·  مطمئن شويد مراقبان بيماران اسهالی مراكز بهداشتي در تهيه و توزيع غذا فعاليت ندارند

· مدفوع بيماران مبتلا به اسهال خوني حتمآ در توالت دفع شود ( در صورت نبود اين امكان ، مدفوع در خاك دفن شود )

·  البسه و ملحفه بيماران مبتلا به اسهال خوني بايد به‌طور مرتب شسته و گندزدايي شود.

8 -  گندزدايی البسه و دفن جنازه : ضدعفوني كردن كامل البسه ، وسايل شخصی و نيز محيط بيمار مبتلا به اسهال‌خونی در پيشگيری از انتشار عفونت بين افراد خانواده او بسيار مؤثراست . ارزان ‌ترين و مؤثرترين گندزداها عبارتند از :  الف. محلول كلر 2درصد، ب. شيرآهك، ج. محلول فنل 1 تا 2درصد . البسه بايد به دقت به‌ وسيله آب و صابون شسته و سپس جوشانده يا توسط گندزدا ضدعفوني شود . خشك‌ كردن البسه در نور مستقيم آفتاب نيز در نابودی شيگلا مؤثراست . ظروف آشپزخانه بايد با آب جوش يا محلول‌های گندزدا شسته و خشك شوند . همچنين در مورد پرهيز از شستن البسه در رودخانه ، بركه يا ساير منابع قابل ‌شرب ، آموزش همگانی داده شود . مراسم غسل و كفن و دفن اجساد بيماران مبتلا به اسهال‌خوني يا هر نوع اسهال حاد ، به‌ سرعت در نزديك‌ ترين محل انجام شود.  انجام ‌دهنده‌ گان غسل و كفن و دفن نبايد در طبخ ، تهيه يا توزيع موادغذايی فعال باشند .

9 -  پيشگيری با آنتی ‌بيوتيك : مصرف آنتي‌ بيوتيك در پيشگيري از انتقال 1Sd به‌هيچ‌ وجه توصيه نمي‌شود . موثربودن آنتي‌بيوتيك بر پيشگيری ديده ‌نشده‌ است و با ظهور سوش‌ها ی مقاوم به دارو ، درمان بيماری در آينده دشوارتراست .

آمادگی مقابله با همه‌گيری شيگلا ديسانتری تيپ يك

بهترين روش ايجاد آمـادگي در بـرابـر همه‌گيـری نـاشي از 1Sd برخورداری از برنـامه ای فعـال ؛ در سـطح مـلي ‌است . در جـوامع اجراكننده آن ، نظام مراقبت از بيماری‌ها فعال ‌است ؛ همچنين افراد آموزش‌ديده ، وسايل و تسهيلات كافي در مراكز بهداشتي درماني وجـود دارنـد و آمـوزش بهـداشت به نحـو مطلوب درحـال اجراست . به‌اين ترتيب ، برنامه‌هـا در وزارتخانه‌هـا و دفـاتر مختـلف در راستـای بهبود توزيع آب ، بهسازی محيط و بهداشت مواد غذايي بسيار هماهنگ عمل می‌كنند .

زماني‌ كه همه‌گيری اسهال ‌خوني در منطقه‌ای رخ دهد يا در مناطق مجاور ديده شود ، اين فعاليت‌ها بايد در جهت مهار بيماری تقويت شوند . اگر چنين اقداماتي تا آن زمان انجام نشده‌است ، بايد هرچه زودتر انجام شود . اقدامات اختصاصي آمادگي در شرايط همه‌گيری بدین شرح است :

1 -  كميته هماهنگ‌ كننده :

كميتـه هماهنگ ‌كننـده متـشكل از وزارتخـانـه‌هـای مـرتبـط بـا مهـار همه‌گيری بيماری‌های واگير از جـمله اسهال‌ خـوني بـايـد طراحي و تشكيل شود . مسئول برنامه بايد يكي از اعضای فعال اين كميته باشد . در ضمن ، اين كميته بايد در تشكيل كميته‌هايي در سطوح پايين‌ تر با همين عملكرد فعال باشد . هدف كميته‌ها اجرای سريع و مؤثر اقدامات مهار همه‌گيری است . از جمله فعاليت‌های اختصاصي اين كميته عبارتند از :

·        تهيه برنامه‌ای فراگير برای آمادگي در برابر همه‌گيری

·        هماهنگ ‌كردن فعاليت همه بخش‌های دولتی

·        مشاركت با تشكيلات منطقه‌ای و جهانی

·        جمع ‌آوری اطلاعات مربوط به موارد ابتلا به اسهال‌ خونی و مرگ‌ و مير

·        برنامه ‌ريزی برای آموزش

·        تهيه ، نگهداری و توزيع ملزومات اساسی

·        اجرا ، نظارت ، پايش و ارزيابي فعاليت‌های مهار

·        اگر در زمان وقوع همه‌گيری چنين كميته‌ای وجود ندارد ، بايد به‌ سرعت ايجاد شود

 2 - مراقبت و گزارش موارد

تعريف ديسانتری يعني "اسهال همراه با خون مشهود در مدفوع" بـايـد با هـدف انجام مراقبت و گـزارش مـوارد موردتـوجـه قـرار گـيـرد . به‌منظور كشف همـه‌گيری‌هـای اسهـال خـونی ، مـراكـز درمـاني بايـد تـمـام مـوارد اسهـال‌ خـوني مـراجعه ‌كننـده را بـه‌ طـور مـنظم ثبت و بازبيني كنند . اطلاعات ثبت‌ شده هر بيمـار بـايـد شـامل نـام و نام‌خانوادگي ، سـن ، تـاريـخ مراجـعه ، نشاني ، تـشخيص بـاليني و داروهاي تجويزشده باشد . كمال مطلوب آن‌ است كه اين داده‌ها به‌صورت خلاصه و هفتـگي بـه مـراكـز بهـداشت گـزارش شود تـا كشف به‌ موقع همه ‌گيری امكان‌ پذير باشد. در موارد افزايش نامعمول در تعداد موارد اسهال‌ خوني يا وقوع مرگ ناشي از آن ، احتمال بروز همه‌گيری مطرح‌است .  پس از كشف هر همه ‌گيری ، بايد مسئولين بهداشت در سطح منطقه ، استان و يا كشور بي ‌درنگ مطلع شوند . گزارش بايد شامل تعداد بيماران ، سن مبتلايان ، تاريخ شروع علايم (بروز بيماری ) و نام شهرها و روستـاهـای گـرفـتار باشـد . اقـدامـات تشخيص آزمايشگاهي جهت اثبات احتمالي عامل بيمـاری كـه مي‌تـوانـد 1Sd باشد بايد بی‌درنگ اعمال گـردد . مسئـول بـرنامـه ؛ يا واحد مبارزه با همه‌گيری ‌ها در وزارت بهداشت بايد به‌ سرعت از نتايج باكتری ‌شناختي به‌دست آمده آگاه شود تا اقدامات مناسب و مطلوب به‌ موقع انجام شود . گزارش همه‌گيری بايد به كشورها ی همجوار نيز داده شود ؛ زيرا همه‌گيری اسهال‌ خونی به مرزهای جغرافيايی محدود نمی ‌ماند .

3 -  تعیین یک خط‌ مشی درمان صحیح و به روز

اساس درمان بيماری ناشي از 1 Sd ، تجويز آنتي‌ بيوتيك مناسب ‌است كه از عوارض وخيم و مرگ بيماران مي ‌كاهد . افزون‌ بر اين ، ساير اقدامات حمايتي مورد استفاده در درمان اسهال‌های حاد نيز بايد اجرا شود . خط‌ مشي كشوری درمان كه بايد بـرای همه‌گيـری ديسانتـری ناشي از 1 Sd تهيه شود، شامل موارد زيراست :

·        تجويز آنتي‌بيوتيك مؤثر بر 1Sd

·        تجويز ORS  و ساير مايعات برای پيشگيری يا درمان كم‌ آبي

·        تغذيه مداوم بيماران

·        پيگيري بيماران و ارجاع موارد پرخطر به‌ منظور جلوگيری از بروز عوارض وخيم و مرگ‌ ومير

متأسفانه ، مقاومت 1Sd به آمپي‌سيلين و كوتريموكسازول  فراگير شده‌است . اسيد ناليديكسيك ؛ كه پيش از اين داروی پشتوانه ی  درمان موارد مقاوم به شيگلا بود و به‌ طور معمول مصرف نمي‌شد ، درحال‌حاضر داروی انتخابي‌است . متأسفانه مصرف اين دارو نيز در مواردی با مقاومت همراه‌ است . ساير داروها مانند فلوروكينولون‌ها ؛  و پيومسيلينام ؛ يا آمدينوسيلين پيووكسيل ؛ كه هنوز روی بيشتر سوش‌های 1Sd اثر دارند ، بسيار گران ‌قيمت هستند و به‌ راحتي تهيه نمي‌شوند . در شرايطي كه 1Sd به‌عنوان عامل مسبب همه‌گيری به اثبات نرسيده يا حساسيت دارويي آن مشخص نباشد بايد تا حصول نتايج آزمايشگاهي دقيق‌تر از اسيد ناليديكسيك استفاده كرد . سیپروفلوکساسین و نورفلوکساسین  داروهای خط اول درمان هستند . تجويز كينولون‌های جديد در كودكان كوچكتر از 12 سال توصيه نمي‌شود ، اگرچه در موارد مقاومت به تمام داروهای در دسترس و خطر مرگ بيمار، توسط برخي پزشكان تجويز مي‌شود .

4 – آزمایشگاه

بایستی کمیته ی مورد نظر با همکاری وزارت بهداشت ( شبکه های بهداشتی ) در این گونه موارد از همه گیری ؛ در خصوص آمادگی تمامی آزمایشگاه های دولتی آموزشی و بخش خصوصی ؛ آموزش های لازم را داده باشند تا همکاری های لازم  صورت پذیرد . تشخيص بر مبنای مشاهده خون در مدفوع تازه يا پرسش از خودِ بيمار يا مادر كودك درباره وجود خون در مدفوع فرزندنش مي‌باشد . معمولا حساسيت و دقت اين روش‌ها يكسان‌است . با وجود اين ، اگر با گرفتن تاريخچه بيمار به وجود خون در مدفوع شك كرديد ، مشاهده مدفوع تازه ضروری‌ است .

شيوه نمونه ‌گيری  : از محتويات راست ‌روده يا مدفوع تازه ( بيش از يك ساعت نگذشته باشد ) هر مورد انتخاب شده بايد دوسواب گرفته‌شود . درصورت امكان بايد محيط انتقال كری ‌بلر به مدت يك ساعت قبل از استفاده در يخچال قرار داده شود تا سواب‌ها در محيط خنك قرار گيرند .  سواب را ابتدا وارد محيط كری‌بلر كنيد تا خيس شود و سپس به اندازه 5/2 تا 4 سانتي‌ متر وارد مقعد كنيد و به آرامي بچرخانيد . سواب را بيرون آوريد و سرپنبه‌ای آن را مشاهده كنيد تا مطمئن شويد كه به مدفوع آغشته شده باشد . سواب را بي‌درنگ وارد لوله محيط انتقال كنيد . سواب را به ته لوله برانيد . همين كار را با سواب دوم انجام دهيد و در همان لوله حاوی سواب اول وارد كنيد. بخش اضافي بالايي چوب‌ها را بشكنيد. در لوله را محكم ببنديد . کشت : برای کشت شیگلا باید در نظر داشت که مدفوع به علت خاصیت اسیدی باعث مرگ شیگلا می شود بنابراین باید سریعا نمونه کشت گردد  . بهترین روش استفاده از سواب رکتال می باشد

شناسايي بيماران پُرخطر   risk high: مبتلايان اسهال‌خوني كه خطر مرگ ناشي از 1Sd در آنها بيشتراست ، عبارتند از :  كودكان كوچك‌تر از 5 سال (شيرخواران ، كودكان دچار سوءتغذيه شديد ، و كودكاني كه در طي 6 هفته گذشته به 
سرخك مبتلا شده‌اند ) ؛ بزرگسالان 50 ساله يا مسن‌تر ؛ بيماران مبتلا به كم‌آبي ، تشنج يا بدحال در زمان مراجعه ؛ كودكان و بزرگسالان دچار سوءتغذيه واضح . تمام كودكان دچار سوء تغذيه ( كه پيش از اين به آنها اشاره شد ) يا هر بيمار با حال عمومي بد در زمان مراجعه ، بايد بي‌درنگ به بيمارستان اعزام شود . ساير بيماران پُرخطر نيز درصورت وجود تخت خالي ، بهتر است در بيمارستان درمان شوند و درصورتي‌ كه به اجبار سرپايي درمان مي‌شوند ، ضروری ‌است به‌ طور منظم پيگيری شوند و پاسخ باليني آنها به آنتي‌بيوتيك تجويز شده ارزيابي شود . بيماران بايد به مدت 5 روز درمان شوند . بهبود باليني ( احساس بهبود ، كاهش دفعات اجابت مزاج و مقدار خون در مدفوع ، كاهش تب ، دردهای شكمي و بهبود اشتها ) معمولا ظرف  48 ساعت ظاهر مي‌شود . اين مشخصه نمايانگر پاسخ به آنتي‌بيوتيك تجويز شده‌است . تمام بيماران درمعرض خطر كه سرپايي درمان مي‌شوند بايد پس از 2 روز مورد معاينه و بازبيني قرارگيرند . اگر نشانه‌های بهبود در بيمار ديده نشد بايد فوری به بيمارستان اعزام شود . تمام بيماراني كه سرپايي درمان ‌شده‌اند نيز بايد حداقل پس از 2 روز درمان ، معاينه و در صورت بهبودنيافتن  به بيمارستان اعزام شوند . اگر آنتي‌بيوتيك تجويز شده بر تمام سوش‌های محلي 1Sd مؤثر نباشد و دسترسي به داروی مؤثر بر كليه سوش‌های محلي ميكروب ممكن باشد ، اين دارو بايد جايگزين داروی اول شود و درمان به‌مدت 5 روز تجويز شود . داروهای كاهنده علايم بيماری مانند : زورپيچ شكم يا درد ركتوم يا كاهـنده دفعـات اجـابت مـزاج ( ماننـد لوپراميد ، ديفنوكسيـلات و پارگوريك ) هرگز تجويز نشود زيـرا ممـكن‌است مـوجب تشـديـد عوارض بيماری شود . دفع پتاسيم بدن در شيگلوز ؛ ممـكن‌است بسيـار شـديـد باشـد . شيوه مناسب پيشگيری از آن تجويز ORS از زمان شروع بيماری‌ است . در اين موارد مي‌توان غذاهای داراي مقدار زياد پتاسيم مانند موز يا آب نارگيل مصرف كرد . تب بيش از 39 درجه سانتي‌گراد، ممكن‌است در كودكان خردسال سبب بروز تشنج شود . تب را بايد بااستامينوفن ( پاراستامول )
مهار كرد كه البته كاهش تب بر بهبود اشتها و كاهش بي‌قراری كودك نيز مؤثراست .

سندرم هموليتيك‌اورميك (HUS) :  اين سندرم ناشايع از عوارض خطرناك بيماری ‌است و بر دستگاه انعقاد خون و كليه تأثير دارد . همانطوری که قبلاً گفته شد عارضه متعاقب ابتلا به عفونت با 1Sd يا 7: H157 OE.coliاتفاق مي‌افتد . علايم كلاسيك سه‌گانه بيماري عبارتند از : 1. آنمي‌هموليتيك ؛ 2. ترومبوسيتوپني ؛ 3. نارسايي كليه . اين عارضه ممكن‌است خفيف باشد و بيمار به‌سرعت بهبود يابد يا شديد و به نارسايي كليه منجر شود كه به دياليز خون نياز گردد . اختلالات انعقادی مي‌تواند موجب خونريزی شود و با كاهش تعداد گلبول‌های قرمز همراه باشد . در موارد شديد بيماری ، در اغلب موار د، انتقال خون كامل يا پلاكت ضرورت پيدا مي‌كند . درمان صحيح و به‌ موقع موجب بهبود كامل بسياری از بيماران دچار عارضه  HUSمي‌شود . هنگامي‌كه در بيمار مبتلا به ديسانتري، كاهش دفع ادرار و ضايعات خون ‌مردگي‌ جلدی مشاهده شود ، احتمال HUS وجود دارد. در اين صورت يافته‌های آزمايشگاهي زير در تشخيص كمك‌ كننده‌ است :

الف ـ سطح هماتوكريت خون پايين باشد

ب ـ در گستره خون ، گلبول‌های قرمز قطعه قطعه شده مشاهده شود

ج ـ شمارش پلاكت پايين باشد يا پلاكت در گستره خون محيطي ديده ‌نشود

د ـ سطح اوره خون يا كراتينين سرم بالا باشد

درصورت بروز يافته‌های فوق ، تجويز پتاسيم ، غذای دارای پتاسيم ، و محلول ORS بايد متوقف و بيمار به بيمارستان اعزام شود .

وبا ( التور ) : وبا ( کلرا ) نوعی عفونت حاد است که عامل آن ویبریوکلرا میباشد ، بیماری در اثر انتروتوکسین حاصل از ویبریوکلرای کلونیزه شده در روده باریک ایجاد میشود و در اکثر موارد ؛ از دست رفتن مایعات و الکترولیتها از طریق روده  شدید بوده و در صورت عدم درمان ، به شوک هیپوولومیک ، اسیدوز متابولیک و در نهایت مرگ بیمار منجر میشود .

علائم : شروع ناگهانی اسهال آبکی شدید بدون درد و پیچش شکم همراه با تهوع و استفراغ در مراحل اولیه بیماری میباشد که با پیشرفت اسهال علائم کم آبی ظاهر مبشود و با کم ابی شدید بیمار ممکن است دچار کرامپ های عضلانی جنرالیزه و کاهش حجم ادرار شود که اهمیت زیادی دارد در بیماران درمان نشده ، دهیدراتاسیون سریع، اسیدوز ، کولاپس عروقی ، هیپو گلیسمی در بچه ها و نارسایی کلیه شایع است در سویه های بیوتایپ التوربخصوص موارد اینابا موارد بدون علامت بیماری از اشکال بالینی آن شایع تر هستند و موارد خفیف با اسهال معمولی بویژه در بچه ها دیده میشود در موارد شدید درمان نشده ( cholera gravis ) مرگ معمولا در عرض چند ساعت دیده میشودو میزان مرگ و میر آن به بیش از50% موارد میرسد در حالیکه با درمان بموقع و مناسب این میزان به کمتر از 1 % خواهد رسید در افراد مسن ممکن است قطع ناگهانی اسهال بدلیل انسداد روده دیده شود که این افراد اسهال نداشته و به جای آن دیستانسیون شکم و علائم فلج روده پیدا می کنند و این فرم بیماری را(cholera sicca) گویند که درمان این نوع بیماران مشکل و دشوار میباشد چون یکی از مهمترین روشهای ارزیابی بیماران وبایی که میزان کم ابی بیمار است در این بیماران چندان کمک کننده نیست زیرا مایع در لومن روده آنها تجمع کرده و در آزمایشگاه ارزیابی الکترولیت های بیمار و سایر آزمایشات نشان دهنده یک دهیدراتاسیون ایزوتونیک است . تظاهرات بالینی وبا در کودکان شبیه بزرگسالان است اما تب ، هیپوگلسمی ، تشنج و کاهش سطح هوشیاری در بچه ها شایعتر دیده میشود . ابتلای زنان باردار به وبا پیش آگهی بدتری دارد و در حدود 50 % مبتلایان جنین خود را از دست میدهند و در افراد مسن هم پیش آگهی بدتر و عوارض بیشتری دارد بخصوص نارسایی کلیه و اسیدوز متابولیک شدید و ادم ریوی سه عارضه بسیار مهم هستند که میتوانند منجر به مرگ فرد شوند تامین مایعات و الکترولیتها در افراد مسن ممکن است بتواند تمام اختلالات الکترولیتی و اختلالات اسید و باز را جبران نماید .  تشخیص : براساس جداکردن سرو گروپ O1 یاO139 از vibrio cholera در مدفوع است ؛ اگر امکانات آزمایشگاهی سریع در دسترس نباشد از محیط انتقال cary blair برای انتقال یا نگهداری نمونه مدفوع یا نمونه سواپ استفاده میشود برای مقاصد بالینی و تشخیص سریع میتوان از مشاهده میکروب توسط میکروسکوپ dark field استفاده کرد و برای مقاصد اپیدمیولوزی ، تشخیص قطعی بر اساس افزایش تیتر آنتی بادی صورت میگیرد .

اقدامات توصیه شده در اولین برخورد با بیمار

درمان ویژه : هدف اصلی در درمان وبا ؛ درمان آنتی بیوتیکی نیست بلکه جایگزینی مایعات و الکترولیتهای از دست رفته است و درمیان الکترولیتها پتاسیم جایگاه ویژه ای دارد بخصوص تاکید شده که مهمترین علت مرگ در اسهال های متوسط از دست رفتن پتاسیم است و ممکن است که ظاهر بیمار دهیدراته نباشد ولی جان خود را از دست میدهد و مهمترین توصیه ors میباشد .

 ارزیابی بیمار از نظر تعیین درجه کم آبی

· جبران دهیدراتاسیون بیمار ( با مایعات توصیه شده ، ORS و یا در صورت لزوم ومایعات داخل وریدی ) و درمان نگهدارنده با ORS و تغذیه بیمار است .

درمان آنتی بیوتیک خوراکی در بالغین :

- داکسی سایکلین ( 300 میلی گرم بصورت دوز منفرد )

- تتراسایکلین (500 میلی گرم ، 4 بار در روزبمدت 3 روز متوالی )

- کوتریموکسازول ( در بالغین 2 قرص ، 2 بار در روز ، بمدت 3 روز متوالی )

- فورازولیدون ( 100 میلی گرم ، 4 بار در روز ، برای 3 روز )

- داروی انتخابی در خانم های باردار فورازولیدون و در اطفال کوتریموکسازول است .

- در اطفال تتراسایکلین با دوز 12.5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن و کوتریموکسازول ( TMP=5mg/kg و SMX=25 mg/kg ) تجویز میشود . در صورت مقاومت دارویی یا حساسیت به کوتریموکسازول در بزرگسالان میتوان از سیپروفلوکسازین 250 میلی گرم ، 2 بار در روز بمدت 3 روز یا 1 گرم دوز منفرد ( single dose ) استفاده کرد .بررسی و گزارش موارد : بررسی مداوم موارد اسهال ، چه جدید و چه تکراری اساس کشف سریع وبا است ثبت موارد روزانه اسهال و تغییرات در الگوی علائم اسهال ( نظیر افزایش تعداد روزانه موارد و بروز اسهال شدید منجر به مرگ در یک فرد بالای 5 سال) و گزارش فوری آن به مراکز بهداشت مهمترین عامل شناسایی و کشف موارد وبا است .

بررسی موارد تماس : مراقبت افرادی که از نظر خوردن و آشامیدن با بیمار در تماس بوده اند تا 5 روز بعد از تماس توصیه میشود در صورتیکه شواهد قوی از احتمال انتقال ثانویهمطرح باشد درمان دارویی موارد تماس دقیقا ً مشابه بیماران انجام میشود .

جمع آوری و انتقال نمونه ها : نمونه برداری باید در مدت زمان 24 ساعت اول بیماری قبل از مصرف هر گونه آنتی بیوتیک یا داروی دیگری انجام شود نمونه برداری با استفاده از سواپ رکتال در محیط کری بلر انجام مبشود برای تهیه آن یک سواپ با نوک پنبه ای تمیز را وارد مقعد بیمار یا مدفوع تازه دفع شده کرده و 360 درجه می چرخانند پس از اطمینان از مرطوب شدن پنبه و آغشته شدن به مدفوع در محیط انتقال کری بلر قرار میدهند سواپ باید بطور کامل داخل محیط کری بلر قرار گیرد سپس انتهای چوبی سواپ را شکسته ودرب لوه را می بندند نمونه پس از جمع آوری باید با حفظ شرایط زنجیره سرد حداکثر ظرف مدت 7 روز به آزمایشگاه مرکزی ( رفرانس ) شهرستان ارسال شود .

جداسازی : در موارد شدید ؛ بیمار بایستی بستری گردیده ؛ رعایت احتیاط در مورد بیماریهای روده ای از نظر انتقال بیماری و محدودیت تماس در شرایط همه گیری توصیه میشود ؛ در شرایط همه گیری و در صورت بروز موارد سروتایپ ( خصوصاً مورد اینابا به دلیل خفیف تر بودن علائم و تغییر سریع سیر بیماری ) بهتر است بیماران در شرایط بستری تحت مراقبت قرار گیرند .