مرکز نگهداری بیماران روانی  بوعلی

دیابت یا بیماری قند در انسان ( با کمک از هاریسون 2008 و سیسیل )

دکتر جابرزاده

 پاتوژنز : انسولین توسط سلول های بتای جزایر پانکراس تولید می شود . در این سلول ها ابتدا پیش ساز انسولسن موسوم به پره پرو انسولین تولید می گردد . سپس این مولکول پردازش شده و پرو انسولین از آن تولید می شود . پره انسولین از نظر ساختمانی شبیه فاکتور رشد شبه انسولینی 1 و 2 است که به طور ضعیف به گیرنده ی انسولین متصل می شود . مولکول پرو انسولین به پپتید C و زنجیره های A&B انسولین تجزیه می شود و این زنجیره های A & B  انسولین توسط پیوند های دی سولفیدی به هم متصل هستند . مولکول تکامل یافته ی انسولین و پپتید C در گرانول های ترشحی در سلول های بتا ذخیره می شوند . از آنجا که پپتید سی آهسته تر از انسولین پاک سازی می شود ؛ شاخص مناسبی برای ارزیابی ترشح انسولین است و در هنگام ارزیابی هیپو گلایسمی به کمک آن  می توان منشأ انسولین ( اگزوژن و یا اندوژن ) را تشخیص داد . گلوکز تنظیم کننده ی اصلی ترشح انسولین توسط سلول های بتای پانکراس است . اگر سطح گلوکز از 70 میلی گرم بر دسی لیتر بالاتر رود ؛ سنتز و ترشح انسولین تحریک می شود . انسولین به صورت ضربانی ( ترشح ناگهانی اندکی انسولین هر 10 دقیقه ) ترشح می شود . به دنبال صرف غذا ؛ اینکرتین ها از سلول های نوراندوکرین مجرای گوارش آزاد می شوند و ترشح انسولین را تحریک می کنند و از طرفی ترشح گلوکاگن را مهار می کنند . پپتید شبه گلوکاگنی 1 ( GLP1 ) قوی ترین اینکرتین است و از سلول های L   در روده ی باریک ترشح می شود و تنها زمانی که گلوکز خون بالاتر از حد ناشتا باشد ترشح انسولین را تحریک می کند . انسولین به داخل ورید پورت ترشح می شود که 50 درصد آن توسط کبد تجزیه می گردد , و آن مقدار از انسولین تجزیه نشده ؛ وارد جریان خون سیستمیک میشود . پس از اتصال انسولین به گیرنده های خود بر روی سلول , تیروزین کیناز را فعال می کند . و در نتیجه مولکول های سیگنالی داخل سلولی نظیر سوبسترای گیرنده ی انسولین IRS ؛ وارد عمل می شوند و با ایجاد سیگنال های داخل سلولی در نهایت اثرات متابولیک و میتوژنیک انسولین اعمال می شود : برداشت انسولین توسط سلول های عضلانی و چربی ؛ سنتز گلیکوژن ؛ سنتز پروتئین ؛ لیپوژنز ؛ تنظیم ژن های مختلف درسلول هایی که به انسولین پاسخ می دهند .

در حالت ناشتا به سبب پایین بودن سطح انسولین گلیکونئوژنز و گلیکوژنولیز کبدی تسریع می شود و برداشت گلوکز در بافت های حساس به انسولین یعنی چربی و عضلات اسکلتی کاهش می یابد . و جابجایی پیش ساز های ذخیره شده نظیر اسید های آمینه و اسید های چرب آزاد ( لیپولیز ) سرعت   می گیرد . در هنگام پایین بودن سطح گلوکز خون یا انسولین ؛ گلوکاگن توسط سلول های آلفای پانکراس ترشح می شود . و گلیکوژنولیز و گلیکونئو ژنز توسط کبد و مدولای کلیه تحریک می کند . و پس از صرف غذا ؛ بالا بودن گلوکز پیش می آید که این بالارفتن گلوکز باعث افزایش انسولین و کاهش گلوکاگن می شود . که در این صورت مواردفوق ترتیبی معکوس پیدا می کنند . انسولین هورمونی آنابولیگ است و سبب ذخیره ی قند و چربی و سنتز پروتئین در سلول ها می شود . قسمت عمده ی گلوکز جذب شده پس از صرف غذا ؛ توسط عضلات اسکلتی مصرف می شود . سلول های مغزی بدون نیاز به انسولین گلوکز را مصرف می کنند .

 تشخیص :

 افرادی که بیش از 45 سال دارند می بایستی هر 3 سال از نظر دیابت مورد غربالگری قرار گیرند ؛  ( البته در ایران توصیه می شود هر سال حداقل یکبار قند خون کنترل گردد ) و در بیمارانی که عوامل خطر ساز مربوط به دیابت را دارند می بایستی در سنین پایین تر این غربالگری صورت پذیرد ( سابقه ی خانوادگی دیابت ؛ چاقی ؛ عدم فعالیت جسمانی بطور عادتی , برخی نژاد ها مثل سیاه پوستان ؛ سابقه ی اختلال در قند خون ناشتا و یا تست دو ساعت بعد تحمل گلوکز ؛ سابقه ی بدنیا آوردن بچه ی بیش از 4 کیلو و یا داشتن یک حاملگی با دیابت ؛ HDL کمتر از 35 ؛ سابقه ی بیماری عروقی ) . FPG روشی رایج برای غربالگری دیابت نوع 2 است .

بر اساس گلوکز ناشتای پلاسما ( FBS or FPG  ) فسدینگ پلاسما گلوکز یا فسدینگ بلاد شوگر ؛ اگر کمتر از 100 بود میلی گرم بر دسی لیتر ؛ در حد طبیعی است و اگر 100 تا 125 بود ؛ اختلال در گلوکز ناشتا ( IFG ) دارد که می بایستی این تست دوباره چک شود به همراه قند خون دو ساعت بعد . که اگر این تست اختلال در تحمل گلوکز ( IGT )  ؛140 تا 199 بود ؛ فرد پره دیابتیک است و اگر 200 و به بالا بود فرد دیابت دارد و بایستی درمان شود . دراختلال در تحمل گلوکز ( IGT  ) دو ساعت پس از مصرف 75 میلی گرم گلوکز خوراکی ( و یا به فرد می گوییم برود صبحانه بخورد و دو ساعت بعد برای انجام این تست مراجعه نماید ) سطح گلوکز پلاسما اگر بین 140 تا199 میلی گرم بر دسی لیتر باشد فرد پره دیابتیک است و خطر بیماریهای قلبی و عروقی به طور قابل توجهی بیشتر است . FPG اگر برابر یا بیشتر از 200 باشد DM قطعی است . و نیازی به IGT نیست . که این افراد معمولاً علائم کلاسیک بیماری قند یعنی پلی اوری و پلی دیپسی و کاهش وزن را دارند . و این تست به عنوان قطعی ترین و قابل اعتماد ترین تست برای تشخیص بیماری دیابت است . آزمون اختلال در تحمل گلوکز روش تشخیصی ارزشمندی است ولی به عنوان بخشی از ارزیابی روتین دیابت توصیه نمی شود . برای تشخیص DM معمولاً از تست HbA1c استفاده نمی شود و از این تست معمولاً برای کنترل درمان دیابت که آیا درمان پزشک مسمر ثمر و یا کافی بوده است یا نه استفاده می شود . لازم است پیش از مطرح کردن تشخیص قطعی دیابت ؛ یک بار دیگر آزمایشات تکرار شود . افرادی که پره دیابتیک هستند در دیابت نوع 2 ؛ 25 تا 40 درصد در 5 سال آینده این خطر برایشان مطرح است که دچار بیماریهای قلبی و عروقی به میزان قابل توجهی شوند . لذا باید بلافاصله بعد از تشخیص ؛ رژیم دیابتیک ها و کاهش وزن جدی و ورزش و افزایش فعالیت های بدنی و کاهش کلسترول بد( LDL) و افزایش HDL  را داشته باشد . توصیه به قطع مصرف بی رویه ی کربوهیدراتها و قطع مصرف چربی ها ی حیوانی روغن ها ی جامد و کره و خامه نماید . از غذای پر فیبر ( سبزیجات ) استفاده کند . نوشابه ها ی گاز دار و بدون گازی که قند دارند را قطع نماید .

 اصطلاح NIDDM دیگر منسوخ شده است و برای نوع 2 دیابت به کار نمی رود برای اینکه بسیاری از این افراد در نهایت حتی در سنین پایین تر مجبور به استفاده از انسولین می شوند . در بیشتر موارد دیابت نوع 1 در سنین زیر 30 سال دیده می شود ولی تخریب اتوایمیون سلول های بتا می تواند در هر سنی فرد را درگیر و مبتلا کند .

 معیار های تشخیصی به طور خلاصه :  1 - فرد با علائم دیابت آمده و به طور تصادفی قند خونش چک شده برابر یا بیش از 200 میلی گرم بر دسی لیتر . 2 – گلوکز ناشتای فرد برابر یا بیش از 126 باشد . 3 – در تست تحمل در اختلال گلوکز ؛ گلوکز 2 ساعته ی پلاسما برابر یا بیش از 200 باشد .

باید شرح حال کاملی از بیمار گرفت . وزن ؛ سابقه ی خانوادگی بیماری قند ؛ عوارض آن . عوامل خطر ساز برای بیماری قلبی عروقی ؛ میزان ورزش و تحرکات بدنی ؛ سیگار و مصرف اتانول باید پرسیده شوند . پلی اوری ؟ پلی دیپسی؟ کاهش وزن ؟ خستگی ؟ ضعف ؟ تاری دید که در نتیجه ی تغییر در محتوای آب عدسی بوجود می آید که با برطرف کردن هیپرگلیسمی ؛ برطرف می شود . ؟ عفونت های سطحی مکرر ؟ واژینیت ؟ بهبود دیر و آهسته ی ضایعات پوستی به دنبال ترومای مختصر ؟ درمان قبلی بیماری ؟ سطح قبلی HbA1c ؟ معاینه ی پا ؟ معاینه ی نبض های محیطی ؟ معاینه ی محل های تزریق انسولین ؟ معاینه ی دندان ها و لثه ؟ فشار خون ؟ بررسی چربی های خون به صورت آزمایشگاهی و تست های تیروئید . بررسی دیس لیپیدمی و میکروآلبومینوری باید در U/A و ادرار 24 ساعته در افرادی که تشخیص اولیه ی دیابت را دارند بایستی انجام شود . پایین بودن اندازه ی  C-Peptide  ؛ نشان دهنده ی نیاز بیمار به انسولین است . بسیاری از بیمارانی که به تازگی دچار دیابت نوع 1 شده اند ؛ سی – پپتید تولید می کنند .

 دیابت ملیتوس نوع 1

 این بیماری در اثر تداخل عوامل محیطی و ژنتیکی و ایمونولوژیک که در نهایت سلول های بتای پانکراس را تخریب می کند ؛ ایجاد می شود . در این نوع دیابت ؛ تخریب اتوایمیون سلول های بتا روی می دهد . و بیشتر بیماران شواهد خود ایمنی بر علیه جزایر پانکراس را نشان می دهند . در بیمارانی که از نظر ژنتیکی مستعد به ابتلا به نوع 1 هستند در هنگام تولد توده ی سلول های بتا طبیعی است . اما در نتیجه ی تخریب اتوایمیون در طی ماه ها تا سال ها سلول های بتا از دست می روند . به نظر می رسد که نوعی عفونت و یا عامل محیطی دیگر روند تخریب اتوایمیون را آغاز  می کند و این تخریب توسط نوعی مولکول اختصاصی سلول های بتا ادامه می یابد . دربیشتر افراد شاخص های ایمونولوژیک پیش از آنکه دیابت خود را از نظر بالینی نشان دهد ؛ ظاهر می گردد . توده ی سلول های بتا کاهش می یابد . و ترشح انسولین بطور پیشرونده اختلال پیدا می کند . اما تحمل طبیعی گلوکز حفظ می شود . سرعت کاهش سلول های بتا در افراد مختلف با هم فرق می کند ؛ در برخی از بیمارن با سرعت زیاد و در برخی با سرعت کمتری روی می دهد . تا زمانی که تا 80 درصد سلول های بتا تخریب نشوند ؛ تظاهرات دیابت آشکار نمی شود . در این زمان همچنان سلول های بتای فعال وجود دارند ؛ اما تعداد آنها برای حفظ تحمل گلوکز کم است . بنابر این رویداد هایی که نیاز به انسولین را افزایش می دهند . سبب می شوند تا مرحله ی عدم تحمل گلوکز به دیابت آشکار تبدیل شود از جمله این رویداد ها می توان به بلوغ و عفونت اشاره کرد . به دنبال اولین تظاهر دیابت قندی نوع 1 ممکن است دوره ی Honeymoon ظاهر شود . در این زمان می توان با دوز اندک انسولین وضعیت قند خون بیمار را کنترل کرد ( به ندرت ممکن است نیاز به انسولین نباشد ) اما این دوره نیز می گذرد . چرا که روند اتوایمیون سلول های بتای باقیمانده را تخریب می کند و بیمار کاملاً وابسته به انسولین می شود . اگر چه خطر ایجاد دیابت قندی نوع 1 در بستگان بیماران مبتلا به این بیماری 10 برابر افزایش دارد ؛ اما این در کل خطر ابتلا به این بیماری پایین است . اگر یکی از والدین مبتلا به دیابت قندی نوع 1 باشد ؛ این خطر برای بچه ها 3 تا 4 درصد است و اگر برادر و یا خواهر دچار این بیماری باشند خطر با 5 تا 15 درصد می رسد . بنابر این بیشتر بیماران مبتلا به نوع 1 بستگان درجه اول مبتلا به بیماری ندارند .

در پانکراس ما سلول های دیگری را نیز داریم : سلول های الفای مترشحه ی گلوکاگن ؛ سلول های دلتای مترشحه ی سوماتواستاتین ؛ و یا سلول های PP تولید کننده ی پلی پپتید پانکراسی – که همگی شبیه سلول های بتا از نظر عملکردی و رویان شناختی هستند ولی هنگامی که سلول های بتا در حال تخریب هستند ؛ این سلول ها دست نخورده و سالم می مانند . و در روند اتوایمیون درگیر نمی شوند . از نظر پاتولوژیک ؛ جزایر پانکراس توسط لنفوسیط ها مورد تهاجم قرار می گیرند . پس از تخریب تمام سلول های بتا ؛ روند التهابی از بین می رود ؛ و جزایر پانکراس آتروفیک می شند . و بیشتر شاخصه های پاتولوژیک ناپدید می شوند .

در جریان نوع 1 : اختلالات زیر در سیستم های ایمنی هومورال و سلولی وجود دارند : 1 – اتوآنتی بادی های ضد سلول های جزیره ای : بیشتر تخریب جزایر پانکراس توسط لنفوسیت های T انجام  می شود تا اتوآنتی بادی ها . 2 – وجود لنفوسیت های فعال در جزایر پانکراس ؛ عقده های لنفاوی پری پانکراتیک ؛ و جریان خون سیستمیک . 3 – وجود سلول های T که به دنبال تحریک با پروتئین های جزایر تکثیر می یابند . 4 – رها شدن سیتوکین ها در انسولیت ؛ ( انسولیت :  مرحله ی تهاجم لنفوسیت ها به جزایر پانکراس را می گویند  ) . سیتوکاین ها مثل : TNF- Alpha ؛ اینترفرون گاما ؛ و اینتر لوکین 1 .

از جمله مهمترین اهداف سیستم ایمنی در جریان نوع 1 می توان به انسولین ؛ اسید گلوتامیک دکربوکسیلاز ؛ اتوآنتی بادی های ایسلت سل ( ICA ) و PHOGRIN ( پروتئین گرانول  ترشحی انسولین ) اشاره کرد و این در حالی است که به جز انسولین هیچیک از اتوآنتی ژن ها مختص سلول های بتا نیستند . سلول های بتا در افراد با دیابت نوع 1 ؛ با سلول های بتا در افراد سالم تفاوتی ندارند . اتوآنتی بادی های ضد سلول های جزایر پانکراس ( ICAs ) مجموعه ای از انواع آنتی بادی های مختلف هستند که بر علیه مولکول های جزایر پانکراس عمل می کنند . و شاخصی برای روند خود ایمنی بیماری دیابت نوع 1 هستند . به کمک ارزیابی اتوآنتی بادی های ضد سلول های جزایر پانکراس می توان نوع دیابت 1 را مشخص کرد . و نیز بیماران غیر دیابتی در معرض خطر را تشخیص داد . این اتوآنتی بادی ها در بیش از 75 درصد افرادی که به تازگی نوع 1 را مبتلا شده اند تشخیص داده شده است . و در حدود 5 تا 10 درصد نوع 2 نیز تشخیص داده شده است . و کمتر از 5 درصد در حاملگی دیابتی دیده شده است . و 3 تا 4 درصد افراد خانواده ی فرد دیابت نوع 1 این آتو آنتی بادی ها را دارند . در صورتی که اتو آنتی بادی های ضد جزایر لانگرهاس پانکراس با اختلال در ترشح انسولسن به هنگام تزریق گلوکز داخل وریدی همراه باشند ؛ خطر ابتلا به دیابت نوع 1 در مدت 5 سال بیش از 50 درصد تخمین زده می شود . اما اگر اختلال در ترشح انسولین وجود نداشته باشد خطر ابتلا به نوع 1 به کمتر از 25 درصد می رسد . به این ترتیب خطر این که یکی از بستگان درجه ی اول بیمار دچار دیابت نوع 1 شود نسبتاً پایین است امروزه از اتوآنتی بادی های ضد جزایر پانکراس بصورت نوعی ابزار تحقیقی استفاده می شود ؛ چرا که در صورت وجود این اتوآنتی بادی ها هیچ درمانی از پیشرفت به سمت دیابت جلوگیری نمی کند .

 عوامل محیطی در ایجاد نوع 1 دیابت  : اگر فرد زمینه ی ژنیتیکی داشته باشد عوامل مختلفی در محیط می تواند افراد را به سمت نوع 1 بکشاند . ولی هیچ یک از این عوامل به طور قطع با ایجاد نوع 1 در ارتباط نیستند .

ویروس ها بویژه کوکساکی وایروس و ویروس روبلا ؛ تماس با پروتئین های شیر گاو ؛ ترکیبات نیتروس اوره ؛ از عوامل مهم محیطی هستند .

 باید دانست که تجویز انسولین وریدی و یا خوراکی به بیمارانی که در خطر ابتلا به دیابت نوع 1 هستند از ایجاد این بیماری جلوگیری نمی کند . در بیمارانی که بتازگی دچار دیابت نوع 1 شده اند ؛ درمان با انتی بادی های منوکلونال ضد CD3 ممکن است بتواند از سرعت کاهش سطح پپتید C بکاهد .

 دیابت ملیتوس نوع 2

 این نوع با مقاومت در برابر انسولین و ترشح غیر طبیعی انسولین مشخص می شود . ابتدا مقاومت در برابر انسولین و سپس اختلال در ترشح انسولین رخ می دهد اما دیابت زمانی اتفاق می افتد که انسولین ناکافی ترشح شود . این نوع دیابت به شدت ژنتیکی است که البته تمام ژن هایی که فرد را به بیماری مبتلا می کند شناخته نشده است  . اما در هر صورت بیماری پلی ژنیک و چند فاکتوری است . و علاوه بر استعداد ژنتیکی عوامل محیطی همچون چاقی و تغذیه ی بد ؛  و عدم فعالیت جسمانی نیز در ایجاد آن نقش دارند . اگر یکی از والدین به نوع 2 مبتلا باشد خطر ایجاد دیابت در فرد بالا می رود و اگر هر دو والد دیابت نوع 2 داشته باشند ؛ فرزندان آن ها 40 درصد شانس ابتلا به دیابت نوع 2 را دارند .

مقاومت در برابر انسولین که با کاهش مصرف گلوکز در عضلات اسکلتی نشان داده می شود در بسیاری از بستگان درجه ی اول و غیر دیابتی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 وجود دارد .

این نوع از دیابت با 4 اختلال پاتوفیزیولوژیک مشخص می شود : 1 – اختلال در ترشح انسولین  2 – مقاومت محیطی در برابر انسولین  3 – تولید بیش از حد گلوکز توسط کبد  4 – متابولیسم غیر طبیعی چربی  .

چاقی بویژه چاقی احشایی یا مرکزی در دیابت نوع 2 بسیار شایع است و در مراحل ابتدایی اختلال با وجود مقاومت به انسولین تحمل گلوکز نزدیک به حد طبیعی باقی می ماند . چرا که سلول های بتای پانکراس ترشح انسولین را افزایش می دهند . و بدین ترتیب اختلال موجود را جبران می کنند . با پیشرفت مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی جبرانی در برخی از افراد جزایر پانکراس دیگر  نمی توانند وضعیت هیپرانسولینمی را حفظ کنند ؛ در این حالت IGT ( افزایش گلوکز بعد از صرف غذا ) ایجاد می شود . با کاهش بیشتر ترشح انسولین و افزایش تولید گلوکز توسط کبد دیابت آشکار به همراه هیپر گلیسمی در وضعیت ناشتا ایجاد می شود . در نهایت ممکن است نارسایی کامل سلول های بتای پانکراس ایجاد شود .

مقاومت در برابر انسولین : که از خصوصیات اصلی این نوع دیابت است . در نتیجه ی این مقاومت انسولین نمی تواند بر روی بافت های هدف بویژه عضلات کبد و چربی تأثیر بگذارد . در دیابت نوع 2 مقاومت در مقابل انسولین نسبی است . چرا که با مقادیر بالاتر از حد طبیعی انسولین می توان گلوکز را به حد طبیعی رساند . بنابر این منحنی پاسخ به انسولین در نوع 2 به سمت راست جابجا می شود .

در نتیجه ی مقاومت به انسولین مصرف گلوکز توسط بافت های حساس به انسولین کاهش یافته کبد گلوکز بیشتری را وارد خون می کند و بدین ترتیب هیپر گلیسمی ایجاد می شود . در نتیجه ی افزایش تولید گلوکز توسط کبد سطح FPG بالا می رود . حال آنکه کاهش مصرف گلوکز توسط بافت های محیطی سبب هیپر گلیسمی بعد از صرف غذا می شود .در دیابت نوع 2 مصرف گلوکز در بافت های غیر حساس به انسولین کاهش نمی یابد .

چاقی بویژه مرکزی یا احشایی با دیابت نوع 2 ارتباط دارد و بخشی از روند پاتوژنیک این بیماری می باشد . افزایش اسید های چرب آزاد و دیگر محصولات سلول های چربیمی شود . افزایش اسید های چرب آزاد و برخی از آدیپوکین ها می توانند سبب افزایش مقاومت به انسولین در عضلات اسکلتی و کبد شود . اسید های چرب آزاد مصرف گلوکز توسط عضلات اسکلتی را مختل می کنند و سبب تسریع در تولید گلوکز در کبد می شوند و عملکرد سلول های بتا را مختل می کنند . آدیپونکتین پپتیدی است که حساسیت به انسولین را افزایش می دهد و توسط سلول های چربی تولید می شود . در چاقی تولید این ماده کاهش می یابد . محصولات سلول های چربی و آدیپونکتین ها نوعی وضعیت التهابی ایجاد می کنند که توجیه کننده ی CRP در دیابت نوع 2 می تواند باشد .

اختلال در ترشح انسولین : ترشح انسولین و حساسیت به آن با یکدیگر در ارتباط هستند ؛ در دیابت نوع 2 در ابتدا در پاسخ به مقاومت به انسولین ترشح آن افزایش می یابد تا تحمل گلوکز را به حالت طبیعی باز گرداند در ابتدای امر اختلال در ترشح انسولین خفیف بوده ولی در نهایت این اختلال آنقدر پیشرفت می کند که آشکارا ترشح انسولین ناکافی می شود . هیپر گلیسمی مزمن عملکرد سلول های جزایر پانکراس را مختل می کن ( توکسیسیته ی گلوکز ) و سبب تشدید هیپرگلیسمی می شود . بنابر این بهبود کنترل گلیسمیک اغلب با بهبود عملکرد جزایر پانکراس همراه است از سوی دیگر افزایش سطح اسید های چرب آزاد ( لیپوتوکسیسیته ) نیز عملکرد سلول های جزایر پانکراس را مختل می کند در بیماران دیابت نوع 2 ؛ که طولانی مدت به این بیماری دچار شده باشند با کاهش توده ی سلول های بتا مواجه می شوند .

افزایش تولید گلوکز توسط کبد : در دیابت نوع 2 هیپرانسولینمی نمی تواند گلوکونئوژنز را سرکوب کند و این مسئله سبب هیپرگلیسمی در حالت ناشتا و کاهش ذخایر گلوکز کبدی پس از مصرف غذا می شود . افزایش تولید گلوکز توسط کبد در ابتدای سیر دیابت روی می دهد البته پس از ایجاد اختلال در ترشح انسولین و مقاومت به آن در عضلات اسکلتی .

اختلال متابولبسم چربی ها : در نتیجه ی مقاومت به انسولین در بافت چربی و چاقی ؛ اسیدهای چرب آزاد بیشتری از بافت چربی آزاد می شوند و در نتیجه تولید چربی VLDL & TG  در کبد افزایش می یابد ؛ ذخیره ی چربی در کبد ( استأتوز ) می تواند سبب کبد چرب غیر الکلی و غیر طبیعی شدن آزمون های عملکرد کبد شود و نیز دیس لیپیدمی دیابتی را ایجاد کند یعنی افزایش TG  ؛ کاهش HDL و افزایش LDL .

سندرم X یا سندرم متابولیک ؛ اصطلاحی است که برای توصیف مجموعه ای از اختلالات متابولیک شامل مقاومت به انسولین ؛ هیپرتانسیون ؛ دیس لیپیدمی یعنی HDL  پایین و TG بالا ؛ چاقی مرکزی یا احشایی ؛ دیابت نوع 2 یا IFG / IGT و تسریع اختلال قلبی عروقی از آن استفاده می شود .

 دو نوع سندرم که با مقاومت شدید به انسولین همراه هستند ؛ نوع A & B  هستند که نوع A  ؛ زنان جوان را درگیر می کند ؛ و با هیپرانسولینمی شدید همراه است و با چاقی و هیپراندروژنیسم ؛ همراه است . در این اختلال نقص در مسیرهای سیگنالی انسولین وجود دارد . نوع B  ؛ زنان میان سال را گرفتار می کند و با هیپرانسولینمی شدید ؛ تظاهرات هیپراندروژنیسم و اختلالات اتوایمیون همراه است . در این سندرم اتوآنتی بادی بر علیه گیرنده ی انسولین وجود دارد . افرادی که سندرم تخمدان پلی کیستیک دارند ( PCOS  ) زنان پره منوپوز را گرفتار می کند که بسیاری از آن ها دچار مقاومت در برابر انسولین پیدا می کنند و این سندرم خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را افزایش می دهد .

 با مصرف مت فورمین رعایت رژیم غذایی ؛ انجام ورزش منظم برای 30 دقیقه برای 5 روز در هفته و کاهش چربی های خون ؛ و دوری از استرس ؛ می توان از ایجاد دیابت نوع 2 جلوگیری کرد و یا ایجاد آن را در افراد مستعد به تأخیر انداخت .

در کل بیمارانی که سابقه ی خانوادگی قوی دیابت نوع 2 را دارند و افراد مبتلا به IFG  یا IGT باید BMI طبیعی خود را حفظ کنند و در افراد با سن کمتر از 60 سال با BMI  برابر یا بیشتر از 35 ؛ سابقه ی دیابت در بستگان  درجه ی اول و افزایش تری گلیسرید و کاهش HDL  ؛ هیپرتانسیون و یا هموگلوبین A1c بیش از 6% ؛ باید به فکر استفاده از متفورمین باشیم .

 عوارض حاد : 1 – کتواسیدوز دیابتیک ( DKA ) ؛ 2 – هیپرگلیسمیک  هیپراسمولار غیر کتونیک  ( HHS )  -- که در گذشته کتواسیدوز دیابتیک را شاه علامت دیابت نوع 1 می گفتند ولی این عارضه در افرادی هم که شواهد ایمونولوژیک دیابت نوع 1 را نشان نمی دهند و همینطور در برخی از دیابت های نوع 2 نیز ایجاد شده است ولی HHS در نوع 2 فقط ایجاد می شود . هر دو اختلال با کمبود کامل یا ناکامل انسولین ؛ کاهش حجم و اختلالات اسید و باز همراه است .

 کتو اسیدوز دیابتی : ممکن است اولین تظاهر بالینی دیابت نوع 1 باشد . ولی اغلب در بیمارانی که دیابت در آن ها استقرار یافته دیده می شود . و تظاهرات بیماری در 24 ساعت آشکار می شوند . تهوع ؛ استفراغ ؛ که چشمگیر است ؛ احساس تشنگی و پلی اوریا ؛ درد شکم که ممکن است شدید باشد و گاه پانکراتیت حاد و یا پارگی احشاء را مطرح می کند ؛ و تنگی نفس .

ممکن است فرد تاکی کاردی داشته باشد ؛ دهیدراسیون و هیپوتانسیون به علت هیپرگلیسمی و به دنبال آن گلوکوزوریا و بعد هم کاهش حجم مایعات بدن و تاکی کاردی ایجاد می شود . هیپوتانسیون در  نتیجه ی کاهش حجم و اتساع عروق محیطی ایجاد می شود . تاکی پنه و تنفس کوسمال که بازدم بیمار بوی استون در نتیجه ی اسیدوز متابولیک ؛ می دهد . و تب که اگر هم وجود نداشته باشد باید به دنبال نشانه های عفونت به عنوان عوامل آغاز کننده ی درگیری گشت . لتارژی و ادم مغزی و کوما در کتواسیدوز دیابتی شدید ممکن است لتارژی و دپرسیون CNS به سمت کوما پیشرفت کنند البته باید از نظر دیگر علل کاهش سطح هوشیاری نظیر عفونت و هیپوکسی بررسی به عمل آید . ادم مغزی که از جمله عوارض به شدت وخیم DKA به شمار می رود ؛ بیش از همه در کودکان مشاهده می شود .

DKA در نتیجه کمبود نسبی و یا مطلق انسولین به همراه افزایش بیش از حد هورمون های مقابله کننده با انسولین ( گلوکاگن ؛ کاته کول آمین ها ؛ کورتیزول و هورمون رشد ) ایجاد می شود . بنابر این برای ایجاد DKA هم باید انسولین کم باشد و هم گلوکاگن زیاد باشد که در نتیجه ی این موضوع ؛ گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز و تولید اجسام کتونی توسط کبد افزایش می یابند و مقدار بیشتری سوبسترا از بافت چربی و عضلات ( اسید های آمینه و اسید های چرب آزاد) راهی کبد می شوند . و در نتیجه ی افزایش رها شدن اسید های چرب آزاد از آدیپوسیت ها ( به سبب کاهش انسولین و افزایش کاته کول آمین ها و هورمون رشد ) ؛ و تولید اجسام کتونی از آن ها در کبد ؛ کتوز ایجاد می شود . در حالت طبیعی در کبد اسید های چرب آزاد به تری گلیسرید ها یا VLDL تبدیل می شوند ؛ اما در DKA به سبب هیپرگلوکاگونمی ؛ متابولیسم کبد تغییر می کند و به سمت تولید اجسام کتونی می رود . در PH فیزیولوژیک ؛ اجسام کتونی به صورت کتو اسید باقی می مانند و توسط بی کربنات خنثی می شوند . اما با تخلیه ی ذرات بی کربنات ؛ اسیدوز متابولیک ایجاد می شود . و افزایش تولید اسید لاکتیک نیز به این امر دامن می زند . از سوی دیگر افزایش اسید های چرب آزاد افزایش تولید VLDL و TG نیز می شود . و چون فعالیت لیپوپروتئین لیپاز ( حساس به انسولین ) در عضلات و چربی کاهش یافته است هیپرتری گلییسریدمی ایجاد می شود و ممکن است آنقدر شدید باشد که پانکراتیت ایجاد کند . از طرفی کافی نبودن سطح انسولین می تواند آغاز گر DKA باشد . در بیشتر موارد DKA از افزایش نیاز به انسولین ناشی می شود بنابراین از جمله علل آغاز گر DKA می توان به موارد ذیل اشاره کرد 1 – تجویز ناکافی انسولین 2 – عفونت ها مثل پنومونی و UTI و گاستروآنتریت و یا سپسیس  3 – انفارکتوس مغزی و یا قلبی و یا مزانتریک و محیطی  4 – داروها مثل کوکایین  5- حاملگی

در بیمارانی که از پمپ انسولین با انسولین های کوتاه مدت استفاده می کنند ؛ خطر ایجاد DKA  بیشتر است

تشخیص : هیپرگلیسمی ؛ کتوز ؛ اسیدوز متابولیک به همراه افزایش آنیون گپ : معمولاً بی کربنات سرم کمتر از 10 میلی مول بر لیتر و PH خون شریانی بین 8/6 تا 3/7 است ؛ افزایش سطح پتاسیم سرم را داریم ؛ با وجود کاهش کلی پتاسیم بدن ؛ در نتیجه ی اسیدوز که در ابتدا پتاسیم سرم می تواند مختصری بالا باشد . افزایش BUN و Cr نشان دهنده ی کاهش حجم داخل عروقی هستند . لکوسیتوز و هیپرتریگلیسریدمی و هیپرلیپوپروتئینمی . هیپرآمیلازمی که می تواند تشخیص پانکراتیت را مطرح کند . بویژه اگر با درد شکم همراه باشد . با این حال در DKA آمیلاز معمولاً از غدد بزاقی منشأ می گیرد و برای پانکراتیت تشخیصی نیست در صورت شک به پانکراتیت باید لیپاز سرم اندازه گیری شود . کاهش سطح سدیم که در نتیجه ی هیپرگلیسمی ؛ سطح سدیم سرم 6/1 میلی اکی والان کاهش در 100 میلی لیتر افزایش گلوکز سرم داریم . بنابر این اگر در DKA سدیم سرم طبیعی باشد ؛ کمبود آب شدید تر است . از طرفی در DKA افزایش اسمولالیته ی سرم راداریم که به میزان مختصر و یا متوسط افزایش دارد .

کتوز : در جریان کتواسیدوز دیابتی ؛ کتون های سرم تا حد قابل ملاحظه ای افزایش می یابند ؛ داروهایی نظیر کاپتوپریل و یا پنی سیلامین ؛ می توانند نتایج مثبت کاذب بدهند . اختلالات متابولیک در این بیماری DKA طیف وسیعی دارند از اسیدوز خفیف و هیپرگلیسمی تا یافته های شدید تر دیده می شوند . با استفاده از کتونمی می توان DKA را از هیپرگلیسمی ساده تشخیص داد . ما کتوز ناشی از گرسنگی هم داریم و نباید اشتباه شود . ما کتواسیدوز الکلیک هم داریم که بی کربنات معمولاً بیشتر از 15 میلی اکی والان بر لیتر است .

درمان : با این سه موضوع درمان را شروع می کنیم : 1 – گلوکز بالای پلاسما 2 – مثبت بودن کتون های سرم  3  - اسیدوز متابولیک .

در موارد ذیل بیمار در ICU باید بستری شود : 1 – نیاز به منیتورینگ مکرر 2 – PH کمتر از 7؛ 3 – عدم هوشیاری بیمار .

الکترولیت های سرم یعنی پتاسیم و سدیم و منیزیوم کلر و بی کربنات و فسفات را چک می کنیم . وضعیت اسید و باز بیمار را مشخص می کنیم . عملکرد کلیوی را می سنجیم .

جایگزینی مایعات را با 2 تا 3 لیتر سالین نرمال در 1 تا 3 ساعت اول تجویز می کنیم ( 10 تا 15 میلی لیتر بر وزن بدن بر ساعت ) بعد که وضعیت بیمار Stable شد برقراری برون ده ادراری داشت ؛ سالین 45/0 % با سرعت 150 تا 300 میلی لیتر بر ساعت تزریق می گردد . با این سالین از ایجاد هیپرکلرمی در مراحل بعدب می توان جلوگیری کرد . در ابتدای درمان اگر از لینگر لاکتات اگر استفاده شود ممکن است احتمال ایجاد هیپرکلرمی ناشی از نرمال سالین کاسته شود .

زمانی که گلوکز پلاسما به 250 میلی گرم بر دسی لیتر رسید ؛ از محلول 5 درصد گلوکز و سالین 45/ 0 % با سرعت 100 تا 200 میلی لیتر بر ساعت استفاده می شود .

در ابتدا باید انسولین رگولار به صورت عضلانی 3/ 0 واحد بر وزن یا 1/0 واحد بر وزن به شکل وریدی و به طور یکجا تزریق می شود . سپس تزریق مداوم و داخل وریدی انسولین با سرعت 1/0 واحد بر وزن در ساعت آغاز می شود . اگر در مدت 2 تا 4 ساعت پاسخی مشاهده نشود دوز تزریقی 2 تا 3 برابر افزایش می یابد . در اپی زود های خفیف DKA می توان از انسولین کوتاه اثر به صورت زیر جلدی استفاده کرد . تزریق داخل وریدی رگولار تا زمان بر طرف شدن اسیدوز و پایدار شدن وضعیت متابولیک بیمار ادامه می یابد . با برطرف شدن اسیدوز و مقاومت به انسولین سرعت تزریق انسولین به 05/0 الی 1/0 واحد بر وزن بر ساعت کاهش می یابد . به محض آنکه بیمار توانست غذا بخورد ؛ باید انسولین با اثر طولانی یا متوسط به همراه انسولین کوتاه اثر زیر جلدی تجویز شود . با این کار می توان درمان سرپایی با انسولین را زودتر آغاز کرد و از طول مدت بستری در بیمارستان کاست . باید انفوزیون انسولین آنقدر ادامه یابد تا بتوان با تزریق زیر جلدی انسولین سطح کافی انسولین را تأمین کرد . در این مرحله ی انتقالی حتی اگر انسولین برای مدتی کوتاه در حد کفایت نباشد ؛ ممکن است DKA دوباره عود کند .

در ابتدا باید عامل شروع کننده ی DKA مشخص شود : عفونت – تروما – انفارکتوس – کوکائین – عدم تحمل درمان . و سپس ارزیابی های لازم مربوط به این عامل یعنی پاراکلینیک صورت گیرد .

اندازه گیری گلوکز خون مویرگی ( یعنی گرفتن اندازه ی قند خون با دستگاه های تست قند خون همراه در منزل ) هر 1 تا 2 ساعت .

گلوکز مویرگی اندازه گیری می شود هر 1 تا دو ساعت در نتیجه ی تجویز انسولین و هیدراسیون ؛ هیپر گلیسمی با سرعت 75 الی 100 میلی گرم بر دسی لیتر بر ساعت کاهش می یابد . ممکن است در 1 تا دو ساعت اول سرعت کاهش گلوکز  بوده که عمدتاً از افزایش حجم ناشی می شود . زمانی که گلوکز پلاسما به 250 میلی گرم بر دسی لیتر رسید محلول 5 % گلوکز به سالین 45/0 % اضافه می شود و همچنان تجویز انسولین ادامه می یابد تا سطح گلوکز خون بین 200 تا 250 باقی بماند . در 24 ساعت اول هر 4 ساعت الکترولیت ها بویژه پتاسیم – بی کربنات و فسفات و آنیون گپ اندازه گیری می شوند . اسیدوز و کتوز با سرعت کمتری در مقایسه با هیپرگلیسمی بهبود می یابند . با بهبود کتواسیدوز ؛ بتا هیدرکسی بوتیرات به استواستات و استون تبدیل تبدیل می شود . بنابر این اگر با استفاده از نیتروپروساید که تنها استواستات و استون را مشخص می کند سطح کتون ها اندازه گیری شوند ممکن است تصور شود که کتون ها در حال افزایش هستند در نهایت بهبود اسیدوز و آنیون گپ در نتیجه ی تولید مجدد بی کربنات و کاهش اجسام کتونی با افزایش سطح بی کربنات سرم و PH  خون شریانی مشخص می شود . با بالا رفتن کلرید سرم آنیون گپ طبیعی می شود . معمولاً به دنبال در مان موفقیت آمیز نوعی اسیدوز هیپرکلرمیک یعنی بی کربنات 15 تا 18 ؛ ایجاد می شود که به آرامی بر طرف می شود . کلیه ها بی کربنات تولید و کلرید را دفع می کنند .

بایستی علائم حیاتی هر 4 ساعت ثبت و اندازه گیری شود .

مسئله ی جایگزینی پتاسیم : در کتو اسیدوز دیابتیک ذخایر پتاسیم تخلیه می شوند در حدود 3 تا 5 میلی اکی والان بر کیلوگرم ؛ اما سطح پتاسیم سرم می تواند طبیعی یا حتی بالاتر از حد طبیعی باشد . اگر پتاسیم پلاسما کمتر از 5/3 میلی اکی والان بر لیتر باشد ؛ 40 تا 80 میلی اکی والان بر ساعت تجویز می کنیم . ولی اگر پتاسیم سرم اولیه کمتر از 3/3 باشد ؛ نباید تا زمانی که سطح پتاسیم به مقدار 5/3 نرسیده باشد ؛ انسولین تجویز شود . لذا به محض برقرار شدن برون ده ادراری کافی در صورت طبیعی بودن سطح پتاسیم سرم باید تجویز پتاسیم شروع شود . اگر سطح پتاسیم در ابتدا بالا باشد باید تا طبیعی شدن این سطح ؛ تجویز به تعویق بیافتد . برای کاهش کلر تجویز شده به همراه پتاسیم ؛ به جای نمک کلرید از فسفات پتاسیم تا استات استفاده می کنیم . سطح سرمی پتاسیم باید به بیش از 5/3 برسد . در تجویز بی کربنات با وجود اینکه کمبود داریم عجله ای برای تجویز نداریم , اگر اسیدوز شدید باشد یعنی PH کمتر از 7 داشته باشیم پس از احیا ؛ بی کربنات تجویز می کنیم

HHS : معمولا بیمار فرد مسنی است که از چندین هفته ی قبل دچار پلی اوریا و کاهش وزن و کاهش مصرف خوراکی شده است و اکنون مبتلا به کنفوزیون ؛ لتارژی و یا کوما است . دهیدراته است ؛ هیپوتانسیون دارد ؛ تغییر وضعیت منتال دارد –

 تهوع استفراغ و درد شکم و تنفس کوسمال از ویژگی های DKA است و در HHS دیده نمی شود .

انفارکتوس میوکارد ؛ و سکته مغزی و سپسیس و پنومونی و دیگر عفونت های شدید می توانند آغاز گر این بیماری باشند . کمبود انسولین و مصرف ناکافی مایعات علل زمینه ای هستند . به دنبال هیپرگلیسمی دیورز ایجاد می شود . و کاهش حجم داخل عروقی می دهد . هیپر گلیسمی شدید دارند .

عوارض مزمن بوجود آمده در افرادی که دچار بیماری قند می شوند :

1 - عوارض عروقی : که یا میکرو واسکولار است ( رتینوپاتی ؛ نفروپاتی ؛ نوروپاتی ) که در هر دو نوع بیماری دیابت دیده می شود البته در دراز مدت . و یا ماکروواسکولر است ( عروق کرونر ؛ عروق محیطی ؛ عروق مغزی ) که در هر دو نوع بیماری قند وجود دارد ولی در نوع 2 ؛ بیماری عروق کرونر و مرگ و میر افزایش دارد . البته هیپرتانسیون و هیپرلیپیدمی نیز در بروز عوارض ماکرو واسکولر نقش دارند .

2 – عوارض غیر عروقی ( گاستروپارزی ؛ اختلال عملکرد جنسی ؛ تغییرات پوستی ؛ و در دیابت طولانی مدت کاهش شنوایی داریم ) .

خطر عوارض عروقی به مدت بیماری دیابت در افراد بستگی دارد . معمولاً در دومین دهه بعد از تشخیص بیماری رخ می دهد . و با کاستن و تشخیص به موقع و رعایت رژیم غذایی و ورزش می توان از بسیاری از عوارض زودرس دیابت نوع 1 جلوگیری کرد . بهبود کنترل گلیسمیک در  محدوده ی HbA1c می تواند سود مند باشد . و هدف از درمان این است که تا حد ممکن به مقدار طبیعی نزدیک شود . در نوع 2 ؛ هر یک درصد کاهش HbA1c با 35% کاهش عوارض میکروواسکولار همراه است . و بهبود کنترل گلیسمیک و فشار خون و خطر لیپو پروتئینمی بطور قطع از میزان مرگ و میر قلبی و عروقی خواهد کاست . لذا در نوع 2 کنترل فشار خون مهم تر از مزایای کنترل گلیسمیک است .

رتینوپاتی دیابتیک را به دو نوع پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیو تقسیم می کنیم :

رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو : میکروآنوریسم در عروق شبکیه ؛ خونریزی های لکه ای و نقاط COTTON  WOOL . در این بیماری قطر ورید ها بیشتر شده و نفوذپذیری عروق شبکیه پیش می آید که باعث تغییر در جریان خون شبکیه و اختلال در این عروق و در نهایت ایسکمی شبکیه را خواهیم داشت . و از طرفی خونریزی ها و میکروآنوریسم های بیشتری داریم .

رتینوپاتی پرولیفراتیو : ایجاد عروق جدید ؛ در پاسخ به هیپوکسی شاه علامت است . که این عروق جدید نزدیک به عصب اپتیک و یا ماکولا براحتی پاره شده و خونریزی ویتره را سبب می شوند که این ها بعداً فیبروزه شده و در نهایت دکولمان شبکیه را خواهیم داشت .

عوارض کلیوی : در نفروپاتی دیابتی ؛ به علت هیپر گلیسمی مزمن ؛ عروق کوچک کلیه درگیر می شوند . افزایش فشار مویرگی را در کلیه ها خواهیم داشت چون هیپرفیلتراسیون به علت قند بالا پیدا می کنند و اینکه هیپر پرفیوژن پیدا می کنند . و بعد تغییرات ساختمانی گلومرول پیدا می شود ماتریکس خارج سلولی افزایش پیدا می کند غشاء پایه ی سلول ها ضخیم می شود و فیبروز پیش می آید . در کل 20 تا 40 درصد از بیماران دیابتی دچار نفروپاتی می شوند و این می رساند که عوارض دیگری در بروز این بیماری دخیل هستند . پس از گذشت 5 تا 10 از از زمان تشخیص بیماری دیابت نوع 1 در 40 درصد از این بیماران مقادیر اندک آلبومین در ادرار یافت می شود . ( میکروآلبومینوری ) . که مقدار آن را باید در ادرار 24 ساعته سنجید . که این پروتئینوری برای تشخیص نفروپاتی شاخص مهمی است ( بیش از 300 میکرو گرم در روز ) و 50 درصد از این هایی که میکروآبومینوری دارند ؛ بعد از 10 سال دچار ماکروآلبومینوری می شوند . که در این صورت GFR کاهش یافته و 7 تا 10 سال بعد ESRD خواهیم داشت . اگر ماکروآلبومینوری پیدا شد ؛ افزایش فشار خون را داریم که دیگر تغریباً غیر قابل برگشت می باشد . در هر دو نوع  بیماری بایستی    U/A & GFRهر سال اندازه گیری شود .

در دیابت نوع 2 : در زمان تشخیص ممکن است میکرو و یا ماکروآلبومینوری وجود داشته باشد . که نشان دهنده ی دوره ی بدون علامت این بیماری است . در این نوع هیپرتانسیون احتمال همراهی اش با ماکرو و یا میکروآلبومینوری بیشتر است .

در ابتدا یک U/A می دهیم اگر دفع آلبومین داشت و یا از نظر دفع پروتئین مثبت بود ؛ ارزیابی پروتئین ادرار 24 ساعته را درخواست می کنیم و اگر ماکروآلبومینوری داشت درمان را باید شروع کنیم . و اگر کامل ادرار دادیم و از نظر پروتعین منفی بود ؛ آزمایش  برای میکروآلبومینوری ( Spot  Collection ) انجام می دهیم و اگر باز هم منفی بود تست سالیانه را درخواست می کنیم و اگر مثبت بود ؛ دیگر علل بالا بودن آلبومین را به جز دیابت و نفروپاتی دیابتی بررسی می کنیم و اگر مربوط به دیابت بود ؛ یعنی علل دیگر رد شود ؛ 3 ماه دیگر همین آزمایش انجام شود و اگر باز هم مثبت بود آن موقع درمان را شروع می کنیم . دیگر علل میکروآلبومینوری : عفونت ادراری ؛ هماچوری ؛ نارسایی قلبی ؛ ناخوشی تب دار ؛ هیپرگلیسمی شدید . هیپرتانسیون شدید و ورزش شدید .

درمان نفروپاتی دیابتی : بهترین درمان پیشگیری است . یعنی کنترل قند خون . کنترل فشار خون   ( 80/130 ) ؛ در بیماران مبتلا به ماکرو و یا میکرو ؛ باید فشار خون پایین تر حفظ شود ( 75/125 ) . که می توان از تجویز ACEI استفاده کرد و ABRs اگر سرفه و یا آنژیوادم شد استفاده کرد . اگر از این دو نتوان استفاده کرد می توان از کلسیم بلاکر ها استفاده کرد . محدودیت مصرف پروتئین . حدود 10 درصد مصرفروزانه . و زمانی که GFR به کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه برسد باید مشاوره ی نفرولوژی انجام شود . آترواسکلروز علت اصلی مرگ در بیماران دیابتی است که دیالیز می شوند از این رو در این بیماران هیپرلیپیدمی باید به شدت درمان شود .

نوروپاتی دیابتی : 50 درصد از بیماران مبتلا به نوع 1 و یا 2 که طولانی مدت دیابت داشته باشند را گرفتار می کند . که می تواند به صورت پلی نوروپاتی ؛مونو نوروپاتی و یا نوروپاتی اتونوم باشد . نوروپاتی شدتش با مدت بیماری دیابت و میزان کنترل قند مربوط است . بالا بودن BMI و سیگاری بودن از عوامل خطر ساز در این افراد می باشد . بیماری قلبی عروقی افزایش سطح تری گلیسرسد هاو هیپرتانسیون نیز با نوروپاتی دیابتی محیطی همراه است . در جریان نوروپاتی دیابتی الیاف عصبی میلینه و غیر میلینه آسیب می بینند . بررسی مربوط به نوروپاتی باید به محض تشخیص بیماری دیابت انجام شود . شایعترین نوع نوروپاتی ؛ پلی نوروپاتی دیستال متقارن است که اغلب به صورت اختلال حسی دیستال خود را نشان می دهد . هیپراستزی ؛ پارستزی ؛ دیس استزی نیز ممکن است دیده شود . علائم به صورت کرختی سوزن شدن یا سوزش در پا ظاهر می شود . و به سمت پروگزیمال حرکت می کند . درد اندام های تحتانی را گرفتار می کند . و معمولاً در حالت استراحت نیز وجود دارد . و در هنگام شب شدتش بیشتر می شود . با پیشرفت نوروپاتی درد کمتر شده و سرانجام برطرف می شود و نوعی اختلال حسی جای آن را در اندام تحتانی می گیرد . از دست رفتن حس در معاینه و رفلکس مچپا و غیر طبیعی بودن حس وضعیت .

پلی رادیکولوپاتی : سندرمی است با درد شدید و ناتوان کننده در محدوده ی عصب رسانی یک یا چند ریشه ی عصبی که با ضعف حرکتی همراه است . رادیکولوپاتی بین دنده ای درد قفسه ی سینه و در تنه درد شکم می دهد . درگیری شبکه ی کمری یا عصب فمورال سبب درد ران یا هیپ می شود و می تواند با ضعف عضلات فلکسور یا اکستانسور هیپ همراه باشد . پلی رادیکولو پاتی ها ی دیابتی خود محدود شونده بوده و در مدت 6 تا 12 ماه ناپدید می شوند .

منونوروپاتی : این اختلال با درد و ضعف حرکتی در محدوده ی عصب رسانی یک عصب خود را نشان می دهد که این عارضه احتمالاً علت عروقی دارد . و شایعترین عصب درگیر عصب زوج 3 است . که با دیپلوپی خود را نشان می دهد . بیمار دچار پتوز بوده افتالموپلژی دارد ولی مردمک درست است .

نوروپاتی اتونوم : در سیستم قلبی عروقی سبب تاکی کاردی در حالت استراحت و هیپوتانسیون ارتواستاتیک می شود . فرد ممکن است گاسترو پارزی داشته باشد یا اختلال در تخلیه ی مثانه داشته باشد . سمپاتیک دچار اختلال است . هیپرهیدروز در اندام فوقانی و آن هیدروز در اندام تحتانی وجود دارد . که در آن هیدروز پوست خشک شدن ترک می خورد و پیدایش زخم دیابتی را خواهیم داشت . در نتیجه ی نوروپاتی اتونوم ممکن است هورمون های مقابله کننده با انسولین آزاد نشوند و بدین ترتیب علائم مربوط به هیپوگلیسمی آشکار نشوند .

درمان در نوروپاتی ها رضایت بخش نیست . ولی با بهبود قند خون سرعت هدایت عصبی افزایش می یابد . ولی علائم نوروپاتی ممکن است بهبود پیدا نکند . در کل باید هیپرتانسیون و هیپرتری گلیسریدمی برطرف شود . از نوروتوکسین ها مثل سیگار و الکل به جد پرهیز شود . تجویز ویتامین ب 12 و فولات علائم را کمی بهتر می کند ولی از بین نمی برد . و درمان های علامتی .

به دنبال از دست رفتن حس پاها بیمار در خطر ابتلا به زخم پا قرار می گیرد و پیشگیری از این عارضه اهمیت زیادی دارد . بیمار باید روزانه پاهای خود را بررسی کند و کفش مناسب بپوشد تا از ایجاد کالوس یا زخم پیشگیری کند .

درمان نوروپاتی دیابتیک دردناک مزمن دشوار است و ممکن است این عارضه به تجویز داروهای ضد افسردگی ( TCA یا مهار کننده های اختصاصی سروتونین نوراپینفرین مثل دولوکستین ) و داروهای ضد تشنج مثل گاباپنتین کاربامازپین لاموتریژین پره گابالین ؛ پاسخ بدهد . دولوکستین و پره گابالین برای این درد ها مورد تأیید هستند . درمان هیپوتانسیون ارتواستاتیک ناشی از نوروپاتی اتونوم دشوار است می توان از فلودروکورتیزون / میدودرین / کلونیدین / اکترئوتید و یوهیمبین استفاده کرد .

مصرف کافی نمک و پرهیز از دهیدراتاسیون نیز کمک کننده است .

اختلال عملکرد دستگاه گوارش و ادراری : تأخیر در تخلیه ی معده یا گاستروپارزی با علائم تهوع و استفراغ و سیری زود هنگام و نفخ شکم خود را نشان می دهد . اغلب در این بیماران اختلالات میکروواسکولر نظیر رتینوپاتی و نوروپاتی نیز وجود دارد . برای تشخیص از مریض تصویربرداری رادیونوکلید انجام می دهیم .که در اثر هیپرگلیسمی مزمن سیستم پاراسمپاتیک دچار اختلال در عملکرد می شود . تغییر در تحرک روده به صورت یبوست و یا اسهال که از تظاهرات شایع نوروپاتی اتونوم است ؛  خود را نشان می دهد . در نوع 1 باید بررسی سلیاک نیز انجام گردد . اختلال مری در نوع 1 داریم که بدون علامت است .

نوروپاتی اتونوم می تواند عملکرد دستگاه ادراری را نیز مختل کند . 1 – سیستوپاتی که فرد در این حالت از پر بودن مثانه ی خود اطلاع ندارد و نمی تواند به طور کامل مثانه را تخلیه کند . با اختلال در انقباض مثانه ظرفیت مثانه افزایش یافته و علائمی نظیر Hesitancy  و کاهش دفعات ادرار کردن و بی اختیاری ادرار و عفونت های مکرر ادراری ایجاد می شود . 2 – اختلال در نعوظ و انزال رو به عقب . از عوارض شایع دیابتی هاست . که یکی از زود رس ترین علائم در نوروپاتی دیابتی است 3 – در زنان کاهش میل جنسی ؛ دیس پارونی ؛ کاهش لوبریکاسیون واژن داریم .

درمان : کنترل بهتر قند / استفاده از وعده های غذایی کم حجم / چربی و فیبر کمتر / آگونیست های دوپامین متوکلوپرامید و Domperidone پیش از هر وعده غذا . اریترومایسین با گیرنده های موتیلین واکنش نشان داده و سرعت تخلیه ی معده را ممکن است بیشتر کند . برای اسهال از لوپرامید یا اکترتوئید می توان استفاده کرد. و اگر عفونت روده ای مطرح باشد ؛ درمان عفونت را انجام می دهیم برای سیستوپاتی ؛ بیمار باید یا از سوند استفاده کندو یا به طور زمان بندی شده ادرار کند . مهار کننده های 5 فسفو دی استراز برای اختلال نعوذ مؤثر هستند . و برای زنان نیز لوبریکانت و درمان عفونت و یا استروژن سیستمیک استفاده می شود .

عوارض قلبی عروقی : اگر فرد دیابتیک علائم ایسکمیک داشت ؛ علائم مربوط به شریان های محیطی یا کاروتید ؛ شواهدی از آنفارکتوس قلبی در نوار قلبی داشت ؛ پروتئینوری ؛ برنامه ریزی برای نوعی ورزش ؛ وجود دو عامل خطر ساز بیماریهای قلبی مثل استعمال سیگار و چربی خون زیاد ؛ باید به فکر عوارض قلب و عروق باشیم . در بیماران مبتلا به بیماری قند ؛ ایسکمی خاموش یعنی بدون درد قفسه ی سینه شایع است . بیمارانی که تحت عمل جراحی ماژور قرار گرفته اند باید بررسی کامل قلبی شوند . پیش آگهی در بیماران مبتلا به CAD یا MI نامطلوب تر از بیماران غیر دیابتی است . در CAD  ها عروق متعددی گرفتار است . سینرژیسم هیپرگلیسمی با دیگر عوامل خطر ساز برای قلب ؛ در بیماران دیابتی مطرح است ( دیس لیپیدمی ؛ چاقی ؛ عدم تحرک ؛ هیپرتانسیون ؛ سیگار ) . از دیگر عوامل خطر ساز ؛ میکروآلبومینوری ؛ ماکروآلبومینوری ؛ افزایش کراتینین سرم ؛ تغییر در عملکرد پلاکت ها ؛ می باشند . مقاومت در مقابل انسولین نیز از عومل خطر ساز برای قلب و عروق می باشد . در دیابت نوع 2 ؛ افرادی که مقاومت به انسولین دارند ؛ سطح مهارکننده های فعال کننده ی فیبرینوژن و خود فیبرینوژن بالاتر است لذا روند انعقادی تسریع شده و فیبرینولیز مختل می شود و ایجاد ترومبوز تسهیل می گردد و همچنین دیابت با اختلال عملکرد عضلات صاف و اندوتلیوم عروق و پلاکت ها همراه است . علاوه بر بیماری قلبی ؛ بیماری عروق مغزی و سکته ی مغزی در بیماران دیابتی وجود دارد و از شیوع بیشتری برخوردار است . CHF بروزش در بیماران دیابتی بیشتر است . در آن دسته از بیماران دیابتی که دچار درگیری چند شریان کرونری هستند و جدیداً دچار انفارکتوس میوکارد با موج Q شده اند ؛ CABG بهتر از PCI است . ولی در بیمارانی که گرفتاری کمتری دارند PCI بهتر است . پس از MI بتابلوکر ها در دیابتی ها مفیدند . ACEIs در دیابتی های نوع 2 مفیدند بویژه اگر عوامل خطر ساز دارند ؛ سیگار کشیدن ؛ دیس لیپیدمی ؛ سابقه ی بیماری قلبی عروقی ؛ میکروآلبومینوری .

درمان های ضد پلاکت هم باید در این بیماران انجام شود . مثل آسپرین . این دارو بر عملکرد کلیوی و هیپرتانسیون اثر نامطلوبی ندارد و بر روی سیر رتینوپاتی نیز اثر نمی گذارد .

دیس لیپیدمی از عوامل خطر ساز برای دیابتی های با بیماری های قلبی عروقی می باشد ؛ اگر TG  و HDL بالا باشد و یا LDL به تنهایی بالا باشد و یا TG و LDL بالا باشند و HDL پایین باشد ؛ در هر سه صورت درمان طبی و تغذیه ای و فعالیت بدنی را تجویز می کنیم . درمان دارویی در خط اول مهار کننده های HMG-COA ردوکتاز  می باشد و در خط دوم مشتقات اسیدفیبریک ؛ ازتیمایب ؛ نیاسین یا رزین هاست . شایعترین الگوی دیس لیپیدمی در بیماران دیابتی ؛ هیپرتریگلیسریدمی و کاهش HDL می باشد . درفرد دیابتی که سن بیشتر از 40 سال دارد ؛ که دچار بیماری قلبی عروقی نیستند ؛ LDL باید کمتر از 100 باشد . و در مردان HDL بیشتر از 40 باشد و در زنان بیشتر از 50 باید باشد . TG باید کمتر از 150 باشد . در این بیماران کاهش LDL از بروز حوادث قلبی عروقی می کاهد .

در تمام انواع دیس لیپیدمی ها درمان اولیه با تغییر رژیم غذایی و نیز تغییر در شیوه ی زندگی یعنی ترک سیگار کنترل فشار خون ؛ کاهش وزن ؛ و افزایش فعالیت جسمانی صورت گیرد . باید مصرف چربی های MONOUNSATURATED  و کربوهیدرات ها افزایش یافته و مصرف چربی های اشباع شده و کلسترول کم شوند . این رژیم کمتر از 10 درصد LDL را کاهش می دهد . کنترل قند خون سبب کاهش سطح تری گلیسرید ها و افزایش مختصر HDL می شود .

مهار کننده های HMG-COA ردوکتاز داروهای انتخابی برای پایین آوردن  ال دی ال هستند . در بیمارانی که 40 سال سن دارند ؛ بدون در نظر گرفتن وضعیت ال دی ال ؛ باید استاتین ها را تجویز کرد که تا مقدار 30 تا 40 درصد از ال دی ال را کاهش می دهد . اگر بیمار مبتلا به بیماری قلبی عروقی است باید سطح ال دی ال به کمتر از 70 میلی گرم بر دسی لیتر برسد .

ممکن است در مواردی نیاز به استاتین ها باشد و هم فیبرات ها مثل ازتیمایب یا نیاسین . البته ترکیب استاتین مخصوصاً لوستاتین با فیبرات ها خطر عوارضی مثل میوزیت را افزایش می دهد .

اسید نیکوتینیک بطور مؤثری بر میزان HDL می افزاید اما با دوز بالا بیش از 2 گرم در روز سبب اختلال در کنترل قند و افزایش مقاومت به انسولین می شود ( نیاسین ) . در صورت هیپرگلیسریدمی نباید از رزین ها استفاده کرد . در دیابت نوع 2 دیس لیپیدمی بیشتر است .

هیپرتانسیون : هیپرتانسیون می تواند سبب تسریع دیگر عوارض بیماری قند بویژه بیماری قلبی عروقی و نفروپاتی شود . هدف رساندن فشار خون به کمتر از 80/130 است .برای این کار اول باید الگوی زندگی را تغییر داد ( ورزش کاهش وزن ؛ کنترل استرس و محدودیت نک ) و در صورت عدم موفقیت و یا لزوم استفاده از دارو ؛ ابتدا از ACEIs و اگر نشد از ARBs ؛ و اگر مقدور نبود از بتا بلاکر ها و تیازید ها و یا از کلسیم چنل بلاکر ها استفاده می کنیم . باید دانست که مهارکننده های آلفا آدرنرژیک در بیماران مبتلا به نوروپاتی اتونوم می توانند سبب تشدید هیپوتانسیون ارتواستاتیک شوند و بتا بلاکرها و تیازیدها سبب افزایش مقاومت در برابر انسولین شده ؛ بر روی وضعیت لیپید های سرم اثر منفی دارند . بتا بلاکر ها مختصری بر خطر ایجاد دیابت نوع 2 می افزایند . اما این داروها در بیشتر مبتلایان به دیابت بی خطر هستند و از خطر قلبی عروقی می کاهند . در کلسیم بلاکرها بهتر است از وراپامیل و یا دیلتیازم استفاده کرد . در بیماران دیابتیک هدف از کاهش فشار خون رساندن آن به کمتر از 75 /125 است . در حین درمان باید پتاسیم سرم اندازه گیری شود .

عوارض مربوط به اندام تحتانی

بیماری دیابت در بعضی از کشور های پیشرفته علت اصلی آمپوتاسیون اندام تحتانی است .

در نتیجه ی نوروپاتی حسی ؛ مکانیسم های حفاظتی طبیعی یا از بین می روند و بدین ترتیب تروماهای مکرر یا مداوم به پا وارد می شوند ؛ بدون آنکه بیمار از آسیب دیدگی خود در پاهایش مطلع باشد ( به علت از بین رفتن انتقال سیگنال های مربوط به درد ) نوروپاتی اتونوم باعث آن هیدروز و تغییر جریان خون سطحی پا می شود و بدین ترتیب پوست پا خشک شده و ترک می خورد . از طرفی بر اثر اختلال در حس لمس عمقی در حین راه رفتن وزن بدن بطور نامناسبی به قسمت های مختلف پا منتقل می شود و در نتیجه کالوس یا زخم ایجاد می شود . از سوی دیگر نوروپاتی های حسی و حرکتی بر روی مکانیک عضلات پا اثر گذاشته و سبب تغییراتی در ساختمان پا می شوند . از دیگر عوارض اختلال در ترمیم زخم هاست . جنس مذکر وابتلا به بیماری قند بیس از ده سال و نوروپاتی محیطی و ساختمان غیر طبیعی پا و بیماری عروقی محیطی و سیگار کشیدن و سابقه ی زخم و یا آمپوتاسیون قبلی و کنترل نامناسب قند از عوامل خطر ساز برای ایجاد اختلال در ترمیم زخم هستند . برای درمان : ابتدا باید افراد پیشگیری کنند یعنی کفش مناسب بپوشد و پاها را روزانه بررسی و مشاهده کند . رعایت بهداشت روزانه داشته باشد . از درمان سر خود پرهیز کند . و اگر اختلالاتی در اندام تحتانی داشت به پزشک مراجعه کند . با وجود پیشگیری زخم پا شایع است . سطح پلانتار پا شایعترین محل ایجاد زخم است . زخم ها عمدتاً نوروپاتیک یعنی غیر عفونی هستند . و یا اطراف آن ها سلولیت یا استئو میلیت وجود داشته باشد . زخم عفونی به صورت بالینی تشخیص داده می شود .و در صورت کشت سطح هر زخمی پاتوژن های متعدد باکتریایی کشف می شوند بنابر این بهتر است نمونه برای کشت از کف زخمی که دبرید شده است و یا از ترشحات چرکی تهیه شود .  در پانسمان زخم ؛ محیط باید مرطوب باشد و آنتی سپتیک های موضعی ارزش کمی دارند . آنتی بیوتیک های خوراکی قدم اول درمان و کنترل عفونت است و در درجات بالاتر عفونت ممکن است نیاز به تجویز آنتی بیوتیک های داخل عضلانی و یا وریدی باشد که بایستی این قلم دارو ها بتوانند استاف اورئوس و استرپتوکوک ها و باکتری های گرم منفی و بی هوازی ها را پوشش دهد .

 درمان اولیه : ارتاپنم ؛ پیپراسیلین ؛ تازوباکتام / سفوتتان / آمپی سیلین /سولباکتام / لینزولید / ترکیب کلیندامایسین و یک فلئوروکینولون است . وانکومایسن / و باید به فکر پسودوموناس باشیم .

عوارض مربوط به عفونت

در بیماران دیابتی عفونت شایع اتفاق می افتد : اختلال در سیستم ایمنی به علت هیپرگلیسمی ؛ کاهش واسکولاریزاسیون . کاندیدا و بعضی از قارچ ها به دنبال هیپرگلیسمی کلونیزه و رشد می کنند . برخی از عفونت های نادر فقط در دیابتی ها ظاهر می شود . مثل موکورومایکوزینوسربرال ؛ اوتیت خارجی بدخیم که توسط پسودوموناس آئروژینوزا پدید می آید . و بافت نرم اطراف کانال خارجی گوش را گرفتار می سازد که با عفونت و درد و ترشح خود را نشان می دهد . و به سرعت می تواند استئومیلیت و منژیت ایجاد کند . و یا بروز عفونت های آمفیزماتویکیسه ی صفرا و دستگاه ادراری . که در بیماران HHS باید به فکر این نوع از عفونت ها باشیم .

پنومونی  و UTI و عفونت های پوست و بافت نرم در بیماران دیابتی شایعتر هستند .

در دیابتی ها ارگانیسم های گرم منفی و استاف اورئوس و باسیل سل ؛ شایعترین میکروارگانیسم های ایجاد کننده پنومونی هستند .

در عفونت های ادراری ؛ E.COLI  و مخمر ها مثل کاندیدا شیوع بیشتری دارند . و از جمله عوارض UTI می توان به پیلونفریت آمفیزماتو و سیستیت آمفیزماتو اشاره کرد . باکتریوری در بیماران دیابتی شایع است .

بیماران دیابتی بیشتر دچار فرونکولوز ؛ عفونت های کاندیدایی سطحی و والوواژینیت می شوند . در مجموع در بیماران دیابتی ؛ کلونیزاسیون استاف اورئوس در چین های پوستی و حفره های بینی افزایش دارد . همچنین در بیماران دیابتی خطر ایجاد عفونت زخم پس از جراحی بیشتر است .

تظاهرات پوستی

شایعترین تظاهرات پوستی در بیماران دیابتی اختلال در بهبود زخم و نیز زخمی شدن پوست است . در مردان مسن با دیابت ؛ در نتیجه ی ترومای مکانیکی مختصر در ناحیه ی پره تیبیال ؛ اریتماتو ایجاد می شود . که به هیپرپیگمانتاسیون حلقوی تبدیل می شود .

در بیماران دیابتی گرانولوم آنولر یعنی پلاک های اریتماتو بر روی اندام ها یا تنه و اسکلرودرما یعنی نواحی ضخیم شده ی پوست بر روی پشت یا گردن در محل عفونت های سطحی قبلی شیوع بیشتری دارد . خشکی پوست و خارش شایع است و با مرطوب کننده ها برطرف می شوند .

ویتیلیگو در دیابت نوع 1 بیشتر است .

                                                        درمان

 اهداف درمان در دیابت نوع 1 و 2 : برطرف کردن علایم مربوط به هیپرگلیسمی – کاستن و یا از میان بردن عوارض میکروواسکولار و ماکروواسکولار DM – فراهم ساختن شیوه ی زندگی حتی المقدور طبیعی برای بیمار . ( کنترل HbA1c به کمتر از 7 درصد و رساندن گلوکز ناشتا به 90 تا 130 میلی گرم و حداکثر گلوکز پلاسمای مویرگی بعد از غذا به کمتر از 180 میلی گرم و رساندن فشار خون به کمتر از 80/130 و LDL کمتر از 100 ؛ و HDL بیشتر از 40 ؛ و TG کمتر از 150 ) .

معمولاً وقتی که سطح گلوکز پلاسما به کمتر از 200 میلی گرم می رسد ؛ علائم دیابت از بین می رود و بخش عمده ی درمان بر روی تأمین اهداف دوم و سوم متمرکز می گردد . لذا درمان بیماری قند تنها به کنترل قند محدود نمی شود بلکه عوامل خطر ساز را هم باید برطرف و در صورت لزوم درمان کرد .

تغذیه

پیشگیری اولیه : برا ی جلوگیری و یا به تعویق انداختن شروع بیماری دیابت نوع است در افرادی که پر خطر هستند یعنی چاقند ؛ چربی خون دارند  ؛ فشار خون و یا بیماری قلبی عروقی دارند و زمینه ی مثبت خانوادگی دارند . و یا در آزمایشات قبلی پره دیابتیک هستند . که این نوع پیشگیری با کمک کاهش وزن انجام می شود .

پیشگیری ثانویه : با هدف پیشگیری و یا به تعویق انداختن عوارض بیماری  دیابت با کنترل قند خون انجام می شود .

پیشگیری ثالثیه : با هدف درمان عوارض بیماری دیابت مثل بیماری های قلبی عروقی و نفروپاتی در بیماران دیابتی انجام می شود . مثلاً در بیار دیابتی که بیماری مزمن کلیوی نیز دارد ؛ می بایستی مصرف پروتئین به 8/0 گرم بر کیلو گرم در روز محدود شود .

فرد دیابتی می تواند ساکاروز را بخورد ولی باید در خوردن چربی و پروتئین دقت لازم را داشته باشد  هیپرلیپیدمی و هیپرتانسیون بایستی مد نظر باشد . باید از خوردن مواد غذایی غیر لازم و با کالری بالاتر از نیاز بدن و شیرین کننده های غیر ضروری و غیر مغذی پرهیز کرد . امروزه شواهدی دال بر تأثیر مفید ویتامین ها و آنتی اکسیدان ها مثل ویتامین ای و سی به رژیم غذایی وجود ندارد . رژیم غذایی باید حاوی میوه ؛ سبزیجات ؛ غذاهای حاوی فیبر و شیر کم چربی باشد .

در یک 24 ساعت مقدار چربی مصرفی باید 25 درصد کل غذایی باشد که در آن روز استفاده می شود . و 45 تا 65 درصد کل غذای مصرفی باید کربوهیدرات استفاده کرد و رژیم کم کربوهیدرات توصیه نمی شود . ولی مقدار و نوع کربوهیدرات مهم است که از چه نوعی باشند . غذاهای حاوی ساکاروز بهترند . و 10 تا 35 درصد از کل غذا باید پروتئین باشد و رژیم های پرپروتئین توصیه  نمی شود . غذاهای حاوی فیبر می توانند از بالا رفتن گلوکز بعد از صرف غذا بکاهند . لذا رژیم غذایی سالم شامل میوه و سبزیجات . فیبر است .

در دیابت نوع 1 ؛ هماهنگ کردن مصرف انرژی با مقدار مناسب انسولین لازم است . بیمار باید مقدار گلوکز و یا کربوهیدرات وعده ی غذایی خود را مشخص کند و بر اساس برآورد مقدار کربوهیدرات ؛ انسولین استفاده کند .

در دیابت نوع 2 ؛ عوامل خطر ساز باید برطرف و یا کنترل گردند . این بیماران اکثراً چاق هستند . و باید به شدت وزن خود را کم کنند . لذا به دنبال رژیم کم کالری و کاهش وزن ؛ گلوکز خون کاهش می یابد . در این بیماران فیبر های محلول ؛ نیز گلوکز را کاهش می دهند . همچنین کاهش وزن و ورزش از مقاوت سلول ها به انسولین می کاهند .

ورزش : ورزش می تواند باعث کاهش فشار خون شود . و توده ی عضلانی را حفظ کند . و از میزان چربی بدن بکاهد . و باعث کاهش وزن شود . و باعث می شود گلوکز پلاسما کاهش یابد و بر حساسیت نسبت به انسولین می افزاید . بیماران مبتلا به دیابت باید در هفته 150 دقیقه در حداقل 3 روز فعالیت جسمانی آئروبیک داشته باشند و در دیابت نوع 2 ورزش های مقاومتی نیز باید انجام شود

در دیابت نوع 1 ؛ بر اساس وضعیت گلوکز ؛ انسولین و کاته کول آمین هایی که در نتیجه ی ورزش رها می شوند ممکن است هیپر یا هیپوگلیسمی ایجاد شود . در بیماران با دیابت نوع 1 باید قبل از ورزش کردن به خاطر اینکه دچار هیپو و یا هیپر گلیسمی نشوند ؛ اگرگلوکز خون بیشتر از 250 باشد نباید ورزش کرد و اگر اجسام کتونی داشت نباید ورزش کند باید این دو را اصلاح کند و بعد به ورزش بپردازد . گلوکز خون را قبل از ورزش و بعد از ورزش مونیتور کند . و اگر گلوکز خون قبل از ورزش زیر 100 باشد باید مقداری کربوهیدرات مصرف کند . و در حین ورزش هم گلوکز خود را بسنجد و اگر لازم شد برای پیشگیری از هیپوگلیسمی از کربوهیدرات استفاده کند . انسولین باید در ناحیه ای از بدن تزریق شود که در آنجا ورزش نمی کند . و دوز انسولسن را با تجربه ی قبلی ؛ قبل از ورزش کردن کاهش دهد . ارزیابی پاسخ گلوکز به انواع ورزش های مختلف و افزایش مصرف غذا تا 24 ساعت پس از ورزش بر اساس شدت و مدت فعالیت .

در بیماران نوع دو ؛ هیپوگلیسمی ناشی از ورزش شیوع کمتری دارد .

در هر دونوع دیابت ؛ در سن بیش از 35 باید تست تحمل ورزش انجام شود . در بیمارانی که نوع دو هستند و 10 سال از زمان شروع بیماریشان گذشته است و در بیماران با نوع 1 که 15 سال از زمان شروع بیماری گذشته باشد و در افرادی که عوارض میکروواسکولار را پیدا کرده اند نیز بایستی تست ورزش انجام دهند . در نوروپاتی اتونوم و بیماری عروق محیطی و داشتن دیگر عوامل خطر ساز بایستی تست ورزش انجام دهیم . ورزش برای دیابتی هایی که رتینوپاتی پرولیفراتیو دارند ؛ کنتراندیکه است . چون ممکن است خونریزی ویتره و یا دکولمان شبکیه بدهد .

مونیتورینگ قند خون

اندازه گیری قند پلاسما باید توسط خود بیمار با دستگاه های تستر قند خون مویرگی که با یک قطره خون قابل اندازه گیری است در دیابت نوع 1 روزی چند بار و در دیابت نوع 2 اگر داروهای کنترل کننده ی قند خوراکی استفاده می کنند روزی 2 بار و اگر انسولین می زنند روزی 3 بار در نوع 2 کافی است . تا بدین ترتیب بتوان مقدار انسولین قابل تزریق را تعیین کرد . ارزیابی گلوکز ادرار روش دقیقی نیست .

HbA1c نشان دهنده ی متوسط کنترل قند خون در 2 تا 3 ماه گذشته است . و اندازه گیری انجام شده توسط خود بیمار شمایی از کنترل کوتاه مدت است .

در بیماران نوع 1 اگر گلوکز پلاسما بیشتر از 300 میلی گرم باشد و یا فرد ناخوشی همزمان بابالا رفتن قند داشته باشند و علائمی دال بر تهوع و یا استفراغ و یا درد شکمی داشته باشند بایستی کتون های ادرار اندازه گیری شوند . اندازه گیری بتا هیدروکسی بوتیرات خون نیز انجام می شود .

اندازه گیری هموگلوبین نوع A1c بایستی در اولین تشخیص بیماران برای سابقه و کنتل های بعدی در اولین مراجعه اندازه گیری شود . ناخوشی جدید می توانند بر روی SMBG ( اندازه ی قند خون مویرگی ) اثر می گذارد ولی روی HbA1c تأثیری ندارد . هیپرگلیسمی پس از صرف غذا یا هیپرگلیسمی شبانه توسط SMBG در حالت ناشتا و پیش از صرف غذا تشخیص داده نمی شود . اما بر روی HBA1c تأثیر گذار است . بطور خلاصه مقادیر متناسب HbA1c و گلوکز پلاسما به شرح ذیل است :

 بنابر این هر 1% افزایش در HbA1c معادل 35 میلی گرم بر دسی لیتر افزایش در گلوکز پلاسما است . در آنمی همولایتیک و هموگلوبینوپاتی ؛ اندازه گیری HbA1c دقیق نیست . لذا از آلبومین برای اندازه گیری کنترل قند خون استفاده می شود . در زمانی که قند خون کنترل باشد سالی 2 بار اندازه گیری HbA1c را خواهیم داشت . ولی اگر قند خون کنترل نباشد و یا تغییری در درمان ایجاد کرده باشیم و در بیماران نوع 1 هر 3 ماه یک بار اندازه گیری می شود .

 هدف از کنترل قند خون این است که HbA1c تا حد ممکن در حد طبیعی نگه داشته شود . بدون اینکه هیپوگلیسمی قابل توجهی ایجاد شود . یعنی کمتر از 7 % باشد . و در بسیاری از بیماران باید به کمتر از 6 % برسد . البته در بیمارانی که سن بسیار کمی دارند و یا در کهولت سن هستند این مقدار کمی بالاتر است . ولی بقیه برابر و یا کمتر از 5/6 باشد .

 از آنجایی که بیماران نوع 1 قادر به ساختن انسولین نیستند تجویز انسولین اگزوژن ضروری است . که البته مقدار تجویز شده به میزان فعالیت و نوع غذاو مقدار غذا نیز بستگی دارد . در درمان شدید ما می خواهیم به سرعت قند خون را به نزدیک حد طبیعی برسانیم . که از عوارض میکروواسکولار و ماکروواسکولار و حالت های روانی بیمار و یا در دوران بارداری از میزان مرگ ومیر جنین کاسته باشیم . اگر بیمار تازه تشخیص داده شده است که نوع 1 دارد لازم است در قدم اول از درمان شدید استفاده شود .

                                                       انواع انسولین ها

 انسولین حیوانی دیگر به کار نمی رود . انسولین لیسپرو ؛ زیر جلد کمتر تجمع پیدا می کند و سریعتر جذب می شود . لذا شروع اثر سریعی دارد و مدت اثر کمی هم دارد . انسولین آسپارت و گلولیزین نیز همینطور هستند . این نوع انسولین ها برای کنترل قند خون بعد از صرف غذا بهتر از انسولین رگولر عمل می کنند و استفاده از آنها برای این منظور ارجح است . انسولین گلارژین ؛ نوعی انسولین انسانی است که طولانی اثر بوده و در مقایسه با NPH ؛ شروع اثر دیرتری دارد و مدت اثر آن طولانی تر بوده یعنی حدود 24 ساعت . و هیپوگلیسمی  شبانه ی کمتری ایجاد می کند .

انسولین های طولانی اثر معمولاً به همراه انسولین های کوتاه اثر مصرف می شود . تا بتوانند همان حالت ترشح فیزیولوژیک انسولین پس از صرف غذا را تقلید کنند . انسولین های ترکیبی ؛ ممکن است تغییر در جذب هم د یگر شوند .

انسولین را می توان به صورت استنشاقی استفاده کرد که به نیاز به وسیله ی خاصی دارد . انسولین استنشاقی کوتاه اثر است و همان رگولر است . و برای کنترل قند خون بعد از صرف غذا استفاده می شود که البته بایستی به همراه یک انسولین تزریقی طولانی اثر استفاده شود . در دیابت نوع دو ؛ از نوع استنشاقی به همراه داروهای خوراکی می توان استفاده کرد . در بیمارانی که سیگاری هستند و یا بیماریهای مزمن ریوی دارند از نوع استنشاقی استفاده نمی کنیم . لذا پیش از شروع درمان با این نوع بایستی آزمون های ریه انجام شود . و هر 6 ماه یک بار این تست  تکرار شود . این نوع انسولین از نظر فیزیولوژیک برتری بر نوع تزریقی ندارد . از عوارض آن سرفه و هیپوگلیسمی است .

از ترکیب انسولین ها نباید بیمار را منع کرد ؛ ولی به دو نکته بایستی توجه نمود : اول اینکه  ؛ انسولین ها قبل از تزریق با هم مخلوط شوند و در مدت 2 دقیقه پس از مخلوط کردن بایستی تزریق شود . و دوم اینکه انسولین ها را نباید به صورت مخلوط ذخیره کرد .

انسولین های گلارژین و دته میر را نباید با دیگر انسولین ها مخلوط کرد . انسولین های کوتاه اثر مثل رگولار بایستی بلافاصله بعد از غذا و یا 30 دقیقه بعد از صرف غذا تزریق شوند . انسولینی که تزریق می شود بلافاصله به جریان خون راه پیدا می کند و این انسولین اگزوژن است و مقداری که تزریق و جذب می شود کمتر از انسولین اندوژن که از پانکراس ترشح می شود ؛ وارد کبد می شود . و هیچ یک از رژیم های تزریقی انسولین دقیقاً با الگوی ترشح انسولین توسط پانکراس مطابقت ندارد .

بیماران مبتلا به نوع 1 ؛ نیاز به 5/0 تا یک واحد بر وزن بدن انسولین در 24 ساعت دارند که  می توان در دوز های متعدد ( معمولاً دو نوبت ) تزریق کرد . معمولاً دو سوم از مقدار مورد نیاز انسولین را در هنگام صبح ؛ و یک سوم باقی مانده را در عصر تزریق می شود ؛ ( در صبح ؛ دو سوم طولانی اثر و یک سوم کوتاه اثر و در عصر ؛ یک دوم طولانی اثر و یک دوم کوتاه اثر ) .

در این نوع رژیم انسولینی بیمار باید از نظر تغذیه و ورزش و فعالیت و زمان و وعده های غذایی ؛ برنامه ی سفت و سختی را رعایت کند . هر چند که معمولاً قند خون به حد طبیعی نمی رسد . سطح گلوکز ناشتا عمدتاً توسط انسولین طولانی اثر عصر روز قبل تعیین می شود . و سطح گلوکز قبل از ناهار توسط انسولین کوتاه اثر صبح گاهی تعیین می شود . سطح گلوکز پیش از شام توسط انسولین طولانی اثر صبح گاهی تعیین می شود . سطح گلوکز در هنگام خواب توسط انسولین کوتاه اثر پیش از شام تعیین می شود .

در بیماران نوع 2 دیابت ؛ علاوه بر کنترل قند بایستی به مواردی همچون چاقی ؛ دیس لیپیدمی و هیپرتانسیون توجه داشت و در صورت وجود ؛  درمان و کنترل شوند . در 20 تا 50 درصد افرادی که به تازگی تشخیص نوع 2 روی آنها گذاشته شده است ؛ عوارض دیابت را با خود دارند . و کاهش عوامل خطر ساز قلبی عروقی در این بیماران اهمیت زیادی دارد . چرا که اختلالات قلبی عروقی شایعترین علت مرگ و میر در بیماران دیابت نوع 2 هستند .  در این بیماران بایستی برنامه ی ورزشی برای افزایش حساسیت به انسولین و کاهش وزن بیمار آغاز گردد . در این بیماران می توان از داروهای پایین آورنده ی قند خون کمک گرفت . بیشتر پزشکان در ابتدای درمان از داروهای پایین آورنده ی قند خون کمک می گیرند ؛ هر درمانی که سبب کنترل قند خون گردد از توکسیسیته ی گلوکز می کاهد . و بدین سبب باعث ترشح بهتر انسولین اندوژن می شود . داروهای خوراکی پایین آورنده ی قند خون بجز مهار کننده های آلفا گلوکوزیداز و آنالوگ آمیلین در درمان نوع 1 بی تأثیر هستند و نباید از آن ها برای درمان در دیابت نوع 2 شدید هم که نیاز به انسولین دارند استفاده کرد .

محرک های ترشح انسولین بر روی سلول های بتا ی پانکراس تأثیر گذاشته و سبب تحریک ترشح انسولین می شوند . این داروها در افرادی که 5 و یا کمتر از 5 سال است که به تشخیص دیابت در خود رسیده اند و هنوز تولید انسولین اندوژن را دارند ؛ تأثیر بیشتری دارد .

سولفونیل اوره های نسل اول نسبت به نسل دوم طول اثر بیشتری دارند و احتمال هیپوگلیسمی در آن ها کمتر است . ولی سولفونیل اوره های نسل اول تداخلات دارویی بیشتری را دارا می باشند . بنابر این بیشتر ترجیح داده می شود از سولفونیل اوره های نسل دوم بیشتر استفاده شود . و از طرفی شروع اثر سریعتری نسبت به نسل اول دارند و بهتر می توانند قند را کنترل کنند . ولی چون نیمه عمر کوتاهی دارند لازم است بیشتر از یک بار در روز تجویز شوند . سولفونیل اوره ها از مقدار گلوکز ناشتا و هم از گلوکز پس از صرف غذا می کاهند . این دارو ها بایستی با دوز کم شروع شوند . و دوز آن ها در فواصل یک تا دو هفته افزایش یابند . سولفونیل اوره ها به طور حاد ترشح انسولین را افزایش می دهند  لذا بایستی مدتی کوتاه پیش از صرف غذا خورده شوند . Glimepiride   و  Glipizide  یک بار در روز تجویز می شوند و استفاده از آن ها بر تجویز گلی بوراید ارجح است .

تمام این داروها بویژه در افراد مسن می توانند سبب هیپوگلیسمی شوند که شدید و پایدار باشد . معمولاً هیپوگلیسمی از به تأخیر افتادن وعده ی غذایی ؛ افزایش فعالیت عضلانی ؛ مصرف الکل و یا نارسایی کلیوی ناشی می شود . بیشتر سولفونیل اوره ها در کبد به موادی متابولیزه می شوند که توسط کلیه ها دفع می شوند . لذا در افرادی که اختلال شدید در کبد و کلیه دارند نباید استفاده کرد . افزایش وزن از جمله عوارض شایع درمان با این دارو هاست . که در نتیجه ی افزایش سطح انسولین و بهبود کنتل قند خون می باشد . این داروها با الکل ؛ وارفارین ؛ آسپرین ؛ کتوکنازول و مهارکننده های آلفاگلوکوزیداز و فلوکونازول تداخل ایجاد می کنند .

مت فورمین داروی اصلی دسته ی بیگوانیدها است . این دارو تولید گلوکز توسط کبد را کاهش می دهد و مختصری سبب بهبود مصرف گلوکز در محیط می شود . لذا سطح گلوکز و انسولین ناشتای پلاسما را کاهش می دهد . وضعیت لیپید های سرم را بهتر می کند . سبب کاهش وزن مختصر می شود . که 500 میلی گرم ؛ یک یا دو بار در روز مصرف می شود . که می توان تا 2000 میلی گرم نیز افزایش در روز داشته باشد . شروع اثر این دارو آهسته بوده و علائم گوارشی ایجاد می کند . لذا هر 2 تا 3 هفته باید دوز دارو را افزایش داد . عارضه ی اصلی آن اسیدوز لاکتیک است . در کراتینین بالای 5/1 در مردان و بیش از 4/1 در زنان و هر نوع اسیدوزی و CHF و بیماری کبدی و هیپوکسی شدید نباید مصرف شود .در بیمارانی که شدیدا ً ناخوش شده اند و یا مواد حاجب رادیوگرافی دریافت می کنند و یا نمی توانند از راه خوراکی مواد غذایی دریافت کنند باید متفورمین قطع و تا شروع مجدد از انسولین استفاده شود . اسهال تهوع و طعم فلز از عوارض این دارو است .

آکاربوز و میگلیتول از مهارکننده های آلفاگلوکوزیداز هستند . این داروها ؛  جذب گلوکز  را به تأخیر می اندازد و از هیپرگلیسمی پس از مصرف غذا می کاهند . درمان با دوز کم یعنی 25 میلی گرم در هنگام عصرانه آغاز می شود . و عوارض آن ها اسهال ؛ دفع گاز ؛ اتساع شکم . با افزایش دوز دارو به تدریج می توان از این عوارض جلوگیری کرد .

انسولین :  در بیماران لاغر و بیمارانی که دچار کاهش وزن شدید شده اند ؛ و بیماران مبتلا به بیماری ها یکبدی و کلیوی که نمی نوانند از داروهای خوراکی استفاده کنند و بیماران بستری در بیمارستان ؛و بیماران مبتلا به بیماری و ناخوشی حاد ؛ از انسولین استفاده می کنیم . در نهایت خیلی از بیمارانی که داروی خوراکی استفاده می کردند انسولینی می شوند . در نوع 2 معمولاً هنوز انسولین اندوژن داریم لذا از انسولین طولانی اثر بصورت تک دوز 3/0 تا 4/ 0 واحد به ازای هر کیلو وزن بدن در روز استفاده می شود که پیش از صبحانه و در هنگام عصر و یا درست پیش از رفتن به رختخواب تجویز می شود . هیپرگلیسمی در حالت ناشتا و افزایش تولید گلوکز توسط کبد از تظاهرات اصلی بیماری دیابت نوع 2 است . لذا انسولین شبانه مؤثر تر از انسولینی است که هنگام صبح تجویز می شود . انسولین گلارجین در هنگام رفتن به بستر کمتر هیپوگلیسمی را ایجاد می کند . می توان درمان را با دوز پایین و ثابت انسولین متوسط الاثر شروع کرد یعنی 15 تا 20 واحد صبح و 5 تا 10 واحد در هنگام رفتن به بستر . تا بیمار دچار هیپوگلیسمی نشود .

بیمارانی که دچار هیپرگلیسمی خفیف تا متوسط هستند یعنی قند پلاسمای ناشتای 200 تا 250 دارند ؛ اغلب به یک داروی پایین آورنده ی قند خون بخوبی پاسخ می دهند . و اگر هیپرگلیسمی شدید تر باشد یعنی قند خون ناشتای بالاتر از 250 دارد ؛ ابتدا یک دارو تجویز می گردد و سپس داروی دیگری به آن اضافه می شود . و در قند پلاسمای ناشتای بین 250 تا 300 که هیپرگلیسمی علامت دار دارند ؛ می توان از اول از انسولین استفاده کرد که باعث کنترل سریعتر هیپرگلیسمی شده و از عوارض توکسیسیته ی گلوکز بر روی پانکراس می کاهد و ترشح انسولین اندوژن را بهبود می بخشد . و بعد بیمار را روی داروهای خوراکی می گذاریم که در این صورت می توان انسولین را قطع کرد .

 مت فورمین خط اول درمان است یعنی برای شروع دارو درمانی در ابتدا از مت فورمین ( بیگوانید ها ) استفاده می کنیم و در صورت لزوم استفاده از ترکیب داروهای خوراکی ؛ مت فورمین را به همراه داروی دوم استفاده می کنیم ( دودارو ). و مرحله ی بعد استفاده از مت فورمین و دو داروی دیگر است ( سه دارو ) و اگر HbA1c به اندازه ی در حد کنترل در نیامد از مت فورمین و انسولین استفاده می کنیم .

سولفونیل اوره ها : یا محرک های ترشح کننده ی انسولین از سلول های بتای جزایر پانکراس : Glibenclamid ؛ با دوز 5/2 تا 5 میلی گرم روزانه تجویز می شود . حداکثر دوزاژ روزانه 20 میلی گرم است که به صورت قبل از صبحانه و قبل از شام استفاده می شود . در اسیدوز شدید و سوختگی شدیدو اغمای دیابتیک و عفونت شدید و کتواسیدوز و ضربه ی شدید و جراحی های بزرگ مصرف این دارو ممنوع است . Gliclazide ؛ روزانه 40 تا 80 میلی گرم قبل از صبحانه استفاده می شود . حداکثر دوزاژ 320 میلی گرم است . کنتراندیکاسیون مثل گلیبن کلامید است .