مرکز نگهداری بیماران روانی  بوعلی

زرد زخم ( Impetigo )

دکتر جابرزاده

زرد زخم در همه ی گروه های سنی مشاهده می شود ؛ ولی در كودكانی كه بهداشت خوبی ندارند شايع تر است . شایعترین عفونت پوستی در بچه های یک ماهه تا 6 ساله می باشد ( به علت عدم تکامل رشد سیستم ایمنی بدن ) ؛ زرد زخم نوعی عفونت سطحی پوست است كه توسط استرپتوكوك ها ، استا فيلو كوك ها ، يا هر دو ايجاد ميشود . این بیماری گاهی با خارش ، تب ، ضعف و بی‌حالی همراه است . ضايعه زرد زخم به صورت ماكول  ( 1 ) قرمز و كوچك شروع می شود كه به سرعت گسترش می يابد و در صورت عدم درمان ؛ تبدیل به وزيكول ( 2 ) های نازكی می شود که شبیه تاول بوده و از آنجایی که جداری نازک دارند ؛ به سرعت پاره شده و ترشح زرد رنگی از آن خارج می گردد که کم کم تبدیل به دلمه عسلی مانندی می شود که به شدت واگیردار است . این ضایعات اکثراً چند تایی بوده و در نواحی که مو روییده است ( مثل پوست سر مخصوصاً ناحیه ی فرق سر ) به شکل چند تایی و همانند جوش های غرور جوانی بروز می کنند که علاوه بر ترشحات زرد رنگ ؛ مواد سفت سفید رنگی همانند چربی نیز از آن ها خارج می شود . در صورتی كه زرد زخم در پوست سر ايجاد شود موهای سر به هم می چسبند كه به اين ترتيب می توان آن را از عفونت های قارچی پوست افتراق دارد . گاهی از اوقات که بسیار کم اتفاق می افتد ؛ اطراف زخم ها تبدیل به درماتیت شده و نواحی قرمز رنگ ( اریتم ) را نیز بوجود می آورد . و گاهی در روی درماتیتی که از قبل بوجود آمده ؛ زرد زخم نیز سوار می شود که باید دقت گردد .

عامل ايجاد بيماری زردزخم ( باكتری استرپتوكوك ، استافيلوكوك يا هر دوی ) ؛ به طور طبيعی روی لايه‌های سطحی پوست سالم وجود دارند ، در بزرگسالان این عوامل طبیعی روی سطح پوست معمولا در نتيجه ابتلا به بيماری‌هايی نظير شپش ، گال ، بيماری‌های خارش‌دار و همچنين آسيب به دنبال برش يا زخم وارد بدن می ‌شوند. اين عفونت در كودكان نيز به طور شايع از طريق برش ، خراش يا نيش حشرات انتقال می‌يابد . عامل نیشِ حشرات و خاراندن به علت وجود بیماری های خفیف و یا شدید پوستی ؛ که باعث صدمه به بافت سطحی پوست می گردد ؛ شایعترین علت درگیری پوست در کودکانی است که در مراکز شیرخوارگاهی و نگهداری زندگی می کنند . سمی كه به وسيله باكتری‌های استافيلوكوك توليد مي‌شود ، در شدت عفونت ‌زايی تاثير داشته به طوری كه با حمله به پروتئينی كه سبب به‌هم پيوستگي سلول‌های پوست می‌شود ، انتشار عفونت را گسترده‌ تر می‌كند . التهاب پوست مزمن ، بيماری‌های تضعيف‌كننده سيستم ايمنی بدن ، تغذيه نامناسب و... از عوامل مستعد كننده ابتلا به بيماری زرد زخم هستند.

بيماری زرد زخم را می توان به 2 نوع تاولی و غيرتاولی (كه بيش از 70 درصد موارد را تشكيل می‌دهد)‌ تقسيم کرد . عامل بيماری در نوع تاولی ؛ استافيلوكوك است و بيشتر در كودكان (بچه‌هاي زير 2 سال و شيرخواران)‌ ديده می‌شود؛ در اين نوع از زردزخم سير بيماری طولانی‌تر است ، تاول‌ها در اكثر موارد دردناك‌ بوده و احتمال گسترش آنها بيشتر است ؛ یعنی از آنجایی که گاهاً خارش دار هستند ؛ با خاراندن تاول ها و خارج شدن مایع و ترشحات داخل آن ؛ احتمال گسترش عفونت به قسمت های دیگر پوست بسیار بالا بوده و سطح بیشتری از پوست را درگیر نماید . اما در نوع غيرتاولی كه عامل آن بيشتر استرپتوكوك است معمولا بيماری با يك تاول كوچك در زمينه قرمز رنگ شروع می‌شود كه معمولا بدون باقی گذاشتن نشانه‌ای از خود (اسكار)‌ نيز بهبود می‌يابد . در نوع غيرتاولی ؛  كودك كمتر دچار تب می شود، ولي ممكن است عفونت باعث بزرگي و تورم گره‌های لنفاوی در مناطق درگير بدن شود .

زردزخم مي‌تواند زمينه ی بروز بيماری‌های خطرناك ديگری باشد ؛ و عوارض جبران‌ناپذيری را در پی داشته باشد. در نوع استرپتوكوكي که درمان نشده باشد ؛ در 25‌درصد موارد ، پس از 18 تا 21 روز ؛ گلومرولونفريت حاد كه در آن فيلترهای ريز كليه درگير شده و در برخي موارد منجر به نارسايی كليوی می‌گردد ، ممکن است دیده شود . همچنين سلوليت (درگير شدن بافت‌های زيرپوستی )‌ و متعاقب آن ؛ ممکن است انتشار عامل عفونی  به گره‌های لنفاوی و جريان خون را مشاهده کنیم . درمانِ زردزخم مانند بسياری از بيماری‌ها به نوع و شدت بيماری بستگی دارد . درمان زردزخم معمولي (غيرتاولي)‌ به وسيله شستشو با صابون‌های ضدباكتری رايج در بازار و استفاده از پمادهای موضعی آنتي‌بيوتيكی (آنتی‌بيوتيك‌هايی كه روي پوست ماليده مي‌شوند ؛ مثل میوپریسین )‌ به سادگی امكان‌پذير است و عفونت طي 3 ـ‌2 روز از بين می‌رود ، اما در مورد بيماری زردزخم تاولی و همچنين نوع منتشر شده ی آن ، استفاده از آنتی‌بيوتيك‌های خوراكی و در موارد شديد و یا مقاوم به درمان های رایج ؛ نوع  تزريقی آن ها توصيه مي‌شود . تكميل دوره درماني به رغم بهبود نسبی بيمار از مواردی است كه بايد حتما به آن توجه شود، زيرا به وسيله اين كار از عود بيماری و مهم‌تر از آن مقاومت باكتری به آنتی‌بيوتيك جلوگيری می‌شود .

مهمترین عوامل زمینه ساز برای ایجاد زرد زخم عبارتند از : عدم بهداشت شخصی و اجتماعی افراد ، ازدحام زیاد افراد در پانسیون ها و سربازخانه ها شیرخوارگاه ها و مهدهای کودک و در مناطق روستایی در زیر یک سقف ، وجود عفونت های زمینه ای پوستی مانند گال و شپش ، بیماری شایع درماتیت اتوپیک ، بیماری های سیستم ایمنی بدن مانند بیماری دیابت ، استفاده از دارو های تضعیف کننده سیستم ایمنی ، گزش حشرات ، تروما و ویروس ایدز است . عفونت زرد زخم ممکن است به وسیله نفوذ مستقیم باکتری به داخل پوست سالم از طریق ایجاد خراش ساده ایجاد شده و یا به صورت ثانویه بر روی یک بیماری پوستی زمینه ای مانند شپش یا گال و یا اگزماهای پوستی که سطح دفاعی پوست دچار صدمه شده است ، ایجاد شود . در زرد زخم مسری وزیکول هایی با دیواره نازک بر روی پوست با زمینه اریتماتو ایجاد شده، دیواره تاول به سرعت پاره می شود و معمولا در معاینه ، تاولی بر روی سطح پوست نبوده و به جای آن دلمه های زرد متمایل به قهوه ای رنگ در پوستی با زمینه اریتماتو دیده می شود که علت اصطلاح زرد زخم نیز به دلیل وجود همین دلمه ها است . در زرد زخم تاولی ، وزیکول ها برای مدت بیشتری باقی مانده و به همین جهت قابل دید می باشند که ممکن است در زرد زخم تاولی ضایعات تاولی بزرگتر بوده و برای چند روز ایجاد شود . عوارض ناشی از زرد زخم در اختلالات ایمونولوژیک و بیماری های زمینه ای و یا کمبود های تغذیه ای نادر بوده و مهمترین عارضه زرد زخم ، نفریت حاد بوده است. درمان های موضعی شامل استفاده از مواد آنتی سپتیک و پماد موپیروسین و درمان های سیستمیک نیز، شامل آنتی بیوتیک های موثر بر روی ارگانیسم های مسئول ایجاد بیماری که شامل استافیلوکک و استرپتوکک است . اکتیما، عفونت میکروبی عمیق تر پوست است که بیشتر در کودکان با زمینه بیماری های تغذیه ای و در نواحی تروپیکال دیده شده و دوره بیماری طولانی داشته که معمولا با ایجاد اسکار ، ضایعات بهبودی می یابند . سلولیت بیماری عفونی درم و هیپو درم است ؛ لذا این بیماری به صورت شایع در صورت و اندام ها دیده می شود . از عوامل ایجاد کننده آن استافیلوکوک طلائی و استرپتوکوک و یا هموفیلوس بوده و بدون درمان ، عوارضی مانند عفونت نسوج عمیق تر ایجاد می شود که در ۲۰ درصد می توان عوامل ایجاد کننده ارگانیسم را از طریق برداشت موضعی و یا حتی کشت خون مشخص کرده ودر فرم های شدید سلولیت ؛ خصوصا در کودکان ؛ حتی ممکن است مرگ را به دنبال داشته باشد . یکی ازعوامل مهم در انتشار عفونت های میکروبی پوست ، کلونیزاسیون استافیلوکک طلائی در افراد سالم جامعه می باشد به طوریکه حدود ۲۰ درصد افراد سالم جامعه حامل این باکتری در حفره قدامی بینی و چین های بدن و ناحیه حلق و دست ها می باشند که از طریق تماس با افراد سالم این عامل پاتوژن را به افراد سالم منتقل می نماید . تا ۶۰ درصد افراد جامعه به طور موقت امکان دارد حامل این باکتری بیماری زا بر روی بدن خود باشند که به همین دلیل نقش بسیار مهم حامل این باکتری در جامعه ، در انتشار عفونت ها شایان ذکر است . حدود ۱۰ درصد کودکان بستری در بیمارستان ها دچار عفونت های میکروبی نسوجی عمقی بدن ناشی از دو میکروب استافیلوکک و استرپتوکوک هستند که متاسفانه ظهور عفونت های استافیلوککی مقاوم به متی سیلین روز به روز در کودکان بستری بیشتر شده و مسائل بهداشتی مهمی را در دوران عفونت های باکتریال اطفال در جهان به وجود آورده است . در کودکان امکان دارد توسعه عفونت پوستی در صورتی که درمانی صورت نپذیرد ؛ به داخل سیستم های عمومی بدن از جمله خون ؛ موجب ایجاد باکتریمی و ضایعات عفونی متاستاتیک در استخوان ها و در قلب به  صورت آندوکاردیت باشد ؛ که البته بسیار کم اتفاق می اُفتد ؛ اما نادر نیست . زرد زخم  همانطور که بیان شد خود به تنهایی خطرناک نیست ، با این حال گاهی اوقات عوارض جدی به دنبال دارد که می تواند باعث مشکلات جدی برای مخصوصاً کودکان بوجود آورد مثلاً : درگیری کلیوی و التهاب کلیه  که بدنبال عدم درمان یک عفونت ساده ی زرد زخم ممکن است بوجود آید ؛ در برخی  از موارد منجر به نارسائی کلیوی می شود . علائم این بیماری عبارتند از : ورم صورت به خصوص دور چشم ها ، کاهش ادرار ، وجود خون در ادرار، فشار خون بالا ، سفتی و احساس درد در مفاصل ، که بیشترین سن شیوع این بیماری را در بالغین می توان دید که شدیدتر از کودکان بوده و بهبودی کامل بیماری کمتر مشاهده می شود . در صورتی که بیماری اثر خود را روی کلیه ها باقی بگذارد ؛ درمانِ آنتی بیوتیک تأثیر زیادی در روند بهبودی ندارد . بیماری دیگری را که می توان نام برد مننژیت بدنبال باکترایمی حاصل از عفونت درمان نشده ی عامل زرد زخم است ؛ که بصورت ناگهانی  و با تب بالا، سر درد شدید و استفراغ شروع می شود . با پیشرفت بیماری مغز شروع به تورم و حتی خونریزی می نماید ، در صورت عدم درمان فوری ممکن است باعث کاهش شنوایی ، آسیب مغزی ، نابینائی ، اختلالات یادگیری ، مسائل رفتاری و در 10 درصد موارد منجر به مرگ شود .

تماس با زخم پوستی شخص مبتلا و یا لوازم شخصی آنها نظیر حوله ، اسباب بازی ، لباس و رختخواب باعث انتقال بیماری می گردد . لذا بایستی بعد از تشخیص کودک و یا فرد مبتلا تقریباً ایزوله شود مخصوصاً در شیرخوارگاه ها . زرد زخم در هوای گرم و مرطوب شایعتر است ؛ لذا شستشوی روزانه ی کودکان الزامی است . رعايت بهداشت پوست را شايد بتوان بهترين روش پيشگيری از اغلب بيماری‌های پوستی و بخصوص زردزخم دانست . هنگام استحمام كودك ؛  از آ‌ب‌گرم و صابون استفاده كنيد . به بريدگي‌ها و ضايعات پوستي (بخصوص واكنش‌های آلرژيك)‌ توجه داشته باشيد ، و در صورتی که اینگونه بیماری ها وجود دارند علاوه بر درمانِ پوستی این ضایعات ؛ ترجیحاً از حوله كاغذی يك بار مصرف برای خشك كردن پوست استفاده كنيد و به بهداشت ناخن‌ها اهميت بدهيد . همچنين به اطرافيان افراد مبتلا به زردزخم سفارش  شود ؛ هنگام استفاده از آنتی‌بيوتيك‌های موضعي از دستكش استفاده كرده و پس از آن دست‌های خود را بشويند ، ملحفه، حوله، لباس‌ها و ساير چيزهايي كه با زخم در تماس بوده‌اند را جداگانه بجوشانيد ، بيمار را از خاراندان تاول‌ها منع كنيد و پس از بهبود زخم‌ها ، ناحيه را با كرم نرم‌كننده مثل اوسرین بعلاوه ی میوپریسین و یا تتراسیکلین بعلاوه ی اریترومایسین ؛ مرطوب و ضد عفونی نمایید . شرکت در ورزشهایی که تماس پوست به پوست در آنها وجود دارد ، نظیر فوتبال و کشتی در بچه ها و بزرگ سالانی که به بیماری زرد زخم مبتلا هستند ؛ ممنوع است . البته در کسانی که درمانی آنتی بیوتیکی خوراکی مناسب و تزریقی را دریافت می کنند ؛ 48 ساعت بعد از مصرف این آنتی بیوتیک ها ؛ فرد مجاز به شرکت در اینگونه فعالیت ها می باشد .

مراقبت و درمان : برای درمان ؛ معمولا در هر دو نوع تاولی و غیر تاولی بهتر است پس از تشخیص قطعی ؛ از آنتی بيوتيكهای سيستميك استفاده شود . تجويز آنتی بيوتيك سيستميك به منظور كاهش دادن سرايت بيماری ، درمان عفونت عمقی پوست و جلوگيری از بیماری های جدی همچون گلومرولونفريت حاد ( عارضه ای كه به دنبال عفونتهای استرپتوكوكی ايجاد می شود ) ؛ مننژیت و امثالهم صورت می گيرد . نوع آنتی بیوتیک خوراکی بهتر است وسیع الطیف باشد : کوآموکسی کلاو 625 میلی گرمی در بزرگ سالان و فارمنتین 312 میلی گرمی در کودکان زیر 7 سال هر 8 ساعت بسته به وزن کودک تنظیم گردد . برای تزریق : در بچه های زیر 6 سال از آمپول پنی سیلین 6.3.3 یک بار و سپس به همراه آن خوراکی می دهیم ؛ برای بالای 7 سال ؛ 1200000 تزریق شود ( یک بار ) ؛ و در ادامه خوراکی داده شود . در صورت مقاومت به دسته ی پنی سیلین ها از کلوگزاسیلین و یا از کلیندامایسین می توان استفاده کرد .

در صورت حساسیت به پنی سیلین : کلیندامایسین خوراکی 150 تا 200 میلی گرم هر 8 ساعت ؛ تا 10 روز ؛ کلوگزاسیلین 250 تا 500 میلی گرم هر 6 ساعت تا 10 روز ؛ و یا سفالکسین 500 میلی گرمی هر 6 ساعت یک عدد تا 10 روز در بالای 7 سال ؛ و در زیر 6 سال 50 میلی گرم / وزن / روز ؛ برای 10 روز داده می شود .

Cloxacillin یک آنتی استاف است که در کودکانِ کمتر از 2 سال : 25 میلی گرم/ وزن ؛ استفاده می شود. و در بزرگ تر از 2 سال تا 7 سال  : 250 میلی گرم هر 6 ساعت تا 10 روز استفاده می گردد .

در کودکانی که روی سرشان دلمه های چسبناک ( لابلای موها ) وجود دارد ؛ بایستی با آب ولرم و با صابون آنتی سپتیک شستشو داده شود و دلمه ها کاملاً برداشته شود و بعد از خشک کردن با محلول ساختنی ( 10 سی سی بتادین + 20 سی سی الکل سفید ) با یک گاز استریل کل محل زخم و اطراف سالم را شستشو داده و کمی هم محکم می کشیم تا بقیه ی ترشحات و دلمه ها برداشته شده و بافت سالم زیرین بخوبی با این محلول آغشته شود . این کار را در طول روز و شب چندین بار ( حداقل 6 بار ) باید انجام داد . و بعد از خشک شدن از محلول Eau de Alibour یا Eosin 2% in Alcohol 100 cc برای ضایعات ترشح دار و مرطوب استفاده می کنیم و اجازه می دهیم که روی تمام محل زخم خشک شود . و بعد کرم جنتامایسین و یا نیتروفورازون و یا تتراسیکلین را روی آن محل ماساژ می دهیم . این کار را باید در طول روز و شب چندین بار انجام دهیم . و برا ی ضایعاتی که ترشح نداشته و خشک است ؛ از کرم 2% میوپرسین Mupirocin استفاده می کنیم حداقل 6 بار در طول روز و شب . و یا از Chlorhexidine 1% oint دو بار در روز استفاده شود ؛ این دارو نباید با چشم و گوش در تماس باشد .